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      勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書-國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書

      時(shí)間:2022-11-23 01:14:42 范文 我要投稿

      勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書范文-國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書

        國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金是由中央和地方政府共同出資設(shè)立,用來獎(jiǎng)勵(lì)學(xué)習(xí)成績優(yōu)異,家庭經(jīng)濟(jì)困難的在校學(xué)生的一項(xiàng)優(yōu)惠的國家政策。勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書范文怎么寫呢?下面是小編整理的勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書范文資料,歡迎閱讀。

      勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書范文-國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書

        勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書范文(一)

        尊敬的老師,領(lǐng)導(dǎo):

        您好

        本人是___院___級___系___專業(yè)的學(xué)生 ,名叫____。來自___省___市___縣___鎮(zhèn)___村___組的一個(gè)落后貧窮的小山村里。我性格豁達(dá),文靜儒雅,還有一點(diǎn)風(fēng)趣。團(tuán)結(jié)互助,集體榮譽(yù)感及老師組織能力較強(qiáng),現(xiàn)任組織部干事。此次申請理由,本人將從六個(gè)方面進(jìn)行闡述。

        家庭背景——“窮也窮得有骨氣”

        在那個(gè)窮山僻壤里就躺著本人的家。自小似來,本人的學(xué)費(fèi)從嚴(yán)沒有交齊過,所以很自卑。當(dāng)開學(xué)時(shí)看著別人手上揮著閃亮的新書,而本人卻只能徘徊在校長的窗前,一遍又一遍。但有一天媽媽說:“孩子,不怕,本人們窮也要窮得有骨氣!”至那一天起,本人憤憤不平,起誓要走出那重重山嶺。但貧窮的步伐并沒有隨本人來到這兒而有一點(diǎn)改變。而今,本人申請了學(xué)費(fèi)緩交,去年也申請了助學(xué)金。只是本人不再自卑,因?yàn)橛袑W(xué)院的幫助,領(lǐng)導(dǎo)的'信任,再加自己的努力,本人深信,本人會支持走下去,而且會走得很好!

        學(xué)習(xí)——“學(xué)海無涯樂作舟”

        本學(xué)年度,本人的績點(diǎn)為3.8,總分為86.3。成績在班上排名第一。對待學(xué)習(xí),本人一絲不茍,力爭上游。雖然是女孩兒,但本人從來都不曾承認(rèn)女孩兒就比男孩兒差。雖有“吃得苦中苦,方為人上人”這句話。但本人從未把學(xué)習(xí)看作是苦,本人喜歡把它看作是一種樂趣。而且能來這兒繼續(xù)上學(xué),對本人家庭來說真得很不容易。去年,本人通過了計(jì)算機(jī)一級考試,英語A級考試,F(xiàn)正籌備英語四級和海大“專升本”,本人覺得,青春有限,所以不能虛度,既然如此,何不放手一搏?本人相信,只要有領(lǐng)|導(dǎo)的支持,本人一定會支持學(xué)習(xí),相信自己會取得更大的成功和收獲!

        生活——大家都說“你真好”

        “記住該記住的,忘記該忘記的”,這是本人對生活的態(tài)度。不拘小節(jié),落落大方,本人覺得這是成為一個(gè)讓別人記住你的人應(yīng)有的品質(zhì)。“一日不掃可以掃天下”,所以無論是個(gè)人衛(wèi)生還是集體衛(wèi)生,本人都很勤勞;同學(xué)關(guān)系上,“寬容最重要”,一個(gè)人不可能是完美的,當(dāng)別人在背后議論本人的不是或指出本人的過錯(cuò)的時(shí)候,本人會獨(dú)自一個(gè)人找個(gè)安靜的地方坐下來好好想想,錯(cuò)則改之。本人很開心她們評價(jià)本人說:“飛兒最大的優(yōu)點(diǎn)就是知錯(cuò)能改。”有時(shí)她們會問本人,為什么本人能同學(xué)們心中無論哪方面都那么好呢?本人只是答復(fù),做人簡單點(diǎn)的好,記住該記住的忘記該忘記的。現(xiàn)在的本人,不盡過得很快樂,而且很充實(shí)!

        工作——獨(dú)尊“認(rèn)真”二字

        零七年被系團(tuán)總支、學(xué)生會聘為組織部干事。在此期間,認(rèn)真完成年度打算書,總結(jié)書以及“自愿者活動”策劃書------這一年中,本人認(rèn)真積極做好每一件事。本人知道,人生最怕“認(rèn)真”二字,但本人要把它做得最好!

        活動及榮譽(yù)——不以成敗論英雄!

        至零七以來,本人參加了新生軍訓(xùn)演講比賽獲第二名;“藝韻杯”中文演講比賽二等獎(jiǎng);宿舍文化設(shè)計(jì)大賽第一名“本人中宿長”;榮獲“先進(jìn)文明宿舍”稱號;被評為“優(yōu)秀團(tuán)員”被評為學(xué)生代表;參加火|把傳遞活動;五。四青年節(jié)系列活動;清明節(jié)掃墓活動;參觀?诮局行;自愿者系列活動;參加系舉辦運(yùn)動會;無償獻(xiàn)血兩次-----其中有酸有甜、有笑有淚,但無論怎樣,本人都已學(xué)會用微笑去面對!

        社會經(jīng)歷——“吃得苦中苦,方為人上人”

        除學(xué)習(xí)外,本人用課余時(shí)間在金盤“慢鏡頭咖啡”做兼職,2、5元每小時(shí);寒假時(shí),獨(dú)自一個(gè)在深圳“漓江又一軒”當(dāng)服務(wù)員,800元每個(gè)月;暑假時(shí),獨(dú)自一個(gè)在深圳“星海緣”當(dāng)現(xiàn)場直銷,50元每天;雙休日,會給學(xué)院、公司等發(fā)傳單,50元每天;有時(shí),在學(xué)|院后門的一些餐廳妥服務(wù)員,300元每個(gè)月------經(jīng)歷了這么多,只有兩個(gè)感覺“值”、“累”。但本人堅(jiān)信這些將成為本人以后生活的一筆不小的財(cái)富!

        以上就是本人申請國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金的緣由。在這里,本人真誠慎重的向您申請,希望領(lǐng)導(dǎo)對本人進(jìn)行嚴(yán)格的審核!

        此致

      敬禮

        xxx

        年 月 日

        勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書范文(二)

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師:

        我是來xxx的學(xué)生,我叫xxx,在大學(xué)這年里我始終保持著積極向上的心態(tài),時(shí)時(shí)以高標(biāo)準(zhǔn)要求自己,妥善處理好學(xué)習(xí)和工作兩者之間的關(guān)系,努力做到全面發(fā)展。本人認(rèn)為在各方面均符合優(yōu)秀學(xué)生的評選條件,故提出該份申請書,F(xiàn)將本人基本情況介紹如下,作為各位領(lǐng)導(dǎo)老師的評審參考。

        在思想上,積極要求進(jìn)步,樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠(yuǎn)保持與時(shí)俱進(jìn),認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的工作路線,正確貫徹黨的方針政策,時(shí)刻關(guān)注著黨和國家以及的發(fā)展形勢。以及國內(nèi)為的局勢變化,以黨員的標(biāo)準(zhǔn)要求自己。由此得到了領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可,在大一下學(xué)期就進(jìn)入黨校學(xué)習(xí),在大二上學(xué)期成為一名預(yù)備黨員。

        在學(xué)習(xí)上,我始終牢記:學(xué)習(xí)是學(xué)生的第一要?jiǎng)?wù)。在過去的一年中,我刻苦學(xué)習(xí),努力實(shí)務(wù),抓緊分分秒秒學(xué)習(xí)專業(yè)知識,同時(shí)博覽全書,拓寬知識面。“寶劍鋒從磨礪出,梅花香自苦寒來。”在老師和同學(xué)們的指導(dǎo)和幫助下,我取得了比較理想的成績,平均成績在87分以上,作業(yè)多次被系留存。我認(rèn)為我在大學(xué)一年里學(xué)到了很多知識。不管是課內(nèi)還是課外,大學(xué)的學(xué)習(xí)不像我們高中學(xué)習(xí),一切是在老師的指導(dǎo)和監(jiān)督中進(jìn)行,相反的,我們要在這個(gè)階段培養(yǎng)自己的自學(xué)能力,我很有幸,在過去的一年里,我學(xué)會了自學(xué),總結(jié)了自己學(xué)習(xí)的一套方法,在大一年度綜合評測中,總分名列全專業(yè)第一。

        在工作上,我始終以“奉獻(xiàn)學(xué)院,服務(wù)同學(xué)”為宗旨,真正為同學(xué),在工作中大膽創(chuàng)新,銳意進(jìn)取,虛心向別人學(xué)習(xí),進(jìn)行批評與自我批評,做到有錯(cuò)就改。本人現(xiàn)在對自己的要求越來越高,在不斷加強(qiáng)自身素養(yǎng)的同時(shí),做好各項(xiàng)工作,全心全意位同學(xué)服務(wù),我擔(dān)任學(xué)生干部期間工作成績得到了系領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)老師的認(rèn)可,其實(shí)參加學(xué)生工作,工作壓力是不可避免的,也必須花大量的時(shí)間在上面,只要處理好學(xué)習(xí)與工作之間的關(guān)系,你會學(xué)到在書本上學(xué)不到的知識,工作中我認(rèn)真勤懇的做好自己的本職工作,在我努力下,在學(xué)生會工作評比中獲“優(yōu)秀學(xué)生”稱號,在工作之余也沒忘德、智、體全面發(fā)展,積極參加各項(xiàng)課外活動,豐富自己并提升自己,并在系羽毛球比賽中獲得男單第二名,在院運(yùn)動會中獲得男子4*400接力第四名。

        在生活中,我是一位來自農(nóng)村的孩子,因?yàn)榧依锝愕芏荚谏蠈W(xué),對生活我始終充滿了信心,無怨無悔,我大學(xué)學(xué)費(fèi)都是通過借錢來交的,爸媽身體不好,有時(shí)也為醫(yī)藥費(fèi)問題而為省錢不去看醫(yī)生?蓱z天下父母心啊,我做兒女的一定要了解他們。我知道家里的經(jīng)濟(jì)情況,所以不茍求太多,在大一期間雖然課余時(shí)間不多,但我還是抽出時(shí)間愛你去做兼職,發(fā)傳單、送盒飯、送貨、做調(diào)查等,只要能拿到錢的我都做,目的'只有一個(gè),為父母減輕壓力,兼職雖然占用了自己的學(xué)習(xí)時(shí)間,但我總是找時(shí)間補(bǔ)上,別人學(xué)習(xí)的時(shí)候我學(xué)習(xí),別人玩的時(shí)候,我也學(xué)習(xí),我生活很有計(jì)劃性,特別是多生活費(fèi)用,在大一學(xué)年,幾乎很少找家里要生活費(fèi),都是靠自己做兼職辛苦得來的。正是這樣的經(jīng)濟(jì)情況,讓我想到只能認(rèn)真學(xué)習(xí)再能找到一條屬于自己的出路。也許這樣的生活有些辛苦,但是很充實(shí),一樣幸福、快樂。我跟我同學(xué)朋友相處很好,從不封閉自己,朋友有什么需要幫助的,我也很樂意的去幫助他們,是農(nóng)村的生活賦予了我吃苦耐勞的,不畏一切艱難險(xiǎn)阻的品質(zhì)。在大一軍訓(xùn)期間,榮獲“軍訓(xùn)優(yōu)秀學(xué)院”稱號。我從沒因?yàn)榧彝ダщy而自卑過,自從十一年前離開父母外出求學(xué)開始,媽媽只能給我一句話“不要讓人瞧不起,不要讓人踩在腳底下。”這句話深深的刻在我心里,。我時(shí)刻告訴自己,既然我不能選著我的出生,我可以把握我自己的命運(yùn),掌舵自己的未來,堅(jiān)強(qiáng)的意志和不服輸?shù)木褡屛以诖髮W(xué)受益匪淺。

        正是基于以上事實(shí),為了能圓滿的完成學(xué)業(yè),為了將來能更好的孝順父母,回報(bào)社會。我鄭重向?qū)W校申請獎(jiǎng)學(xué)金,我要特別感謝系領(lǐng)導(dǎo)老師的大力培養(yǎng),老師在專業(yè)方面的深入指導(dǎo)以及同學(xué)們在工作和生活中給我的支持和幫助。請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn),如果學(xué)校能給予我這份榮譽(yù),將是一種莫大的鼓勵(lì),必將激勵(lì)我今后更加努力,做的更出色。

        以上即為我個(gè)人的基本情況,敬請各位領(lǐng)導(dǎo)老師加以評判審核!

        此致

      敬禮!

        申請人:xxx

        20**年**月**日

        勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書范文(三)

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo)、老師:

        您好!我叫燕寞寞,我是巢湖學(xué)院12級公共事業(yè)管理專業(yè)的一名普通的大二學(xué)生。2012年很榮幸的成為巢湖學(xué)院的一名新生,懷著自信與希望我開始了大學(xué)生活。在過去的一年里我始終保持著積極向上的心態(tài),時(shí)時(shí)以高標(biāo)準(zhǔn)要求自己的同時(shí)妥善處理好學(xué)習(xí)和工作兩者之間的關(guān)系,努力做到全面發(fā)展。在學(xué)習(xí)和院系活動中取得了較好的成績,在老師和同學(xué)們的關(guān)懷和幫助下,向著自己的理想一步步邁進(jìn)。喜聞學(xué)校開展勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金的評選工作,經(jīng)過和自身?xiàng)l件的比較,在做好充分的思想準(zhǔn)備的情況下向?qū)W校提出申請,F(xiàn)將過去的一年里自己取得的成績作如下匯報(bào),請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)審查。

        一、 家庭情況

        我是一個(gè)出生在農(nóng)村的孩子,父母沒有正式的工作,都在家務(wù)農(nóng),常年辛苦勞作導(dǎo)致他們的身體極差,患上腰頸椎病,需要常年服用藥物來緩解疼痛,面對這些家庭困難,我沒有氣妥,我要用我的'成績和實(shí)際行動來回報(bào)自己含辛茹苦的父母,報(bào)答學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷和支持。

        二、 思想情況

        剛進(jìn)入大學(xué)的時(shí)候,我就鄭重的向黨組織遞交了入黨申請書,在2013年4月份,參加了學(xué)校的黨課培訓(xùn),并順利結(jié)業(yè)。成為了一名光榮的入黨積極分子,同時(shí)在校參加入黨學(xué)習(xí)以來,我以一名黨員的

        標(biāo)準(zhǔn)來嚴(yán)格要求自己,在思想上我積極要求進(jìn)步,樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠(yuǎn)保持與時(shí)俱進(jìn),認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的工作路線,正確貫徹黨的方針政策,時(shí)刻關(guān)注著黨和國家的發(fā)展形勢,以及國內(nèi)外的局勢變化。

        在嚴(yán)格要求自己的同時(shí),還在不斷鼓勵(lì)、幫助身邊想申請入黨的同學(xué),幫助他們不斷提高自己的思想覺悟水平,鼓勵(lì)他們積極進(jìn)取爭取早日加入中國共產(chǎn)黨。積極組織﹑參加有關(guān)黨團(tuán)活動,保持著積極向上的態(tài)度,為爭取早日成為偉大的中國共產(chǎn)黨員而不斷努力著。

        三、 工作情況

        在工作期間:我始終以“服務(wù)老師,聯(lián)系同學(xué)”為宗旨,真正做到為同學(xué)們服務(wù),積極幫助同學(xué)們的學(xué)習(xí),為同學(xué)們的學(xué)習(xí)保好駕、護(hù)好航。在團(tuán)總支、學(xué)生會利益的面前,我堅(jiān)持以系部、同學(xué)的利益為重,決不以公謀私。在班級,積極參與院里的各項(xiàng)活動。

        2012年9月參加中國志愿者。

        期間:參加向貧困地區(qū)的捐書活動。

        四、學(xué)習(xí)情況

        在工作中取得的成績并沒有使我滿足,我知道自己離自己的要求還很遠(yuǎn),很多方面還需要進(jìn)一步完善。學(xué)生始終應(yīng)以學(xué)業(yè)為主,在入學(xué)第一天我就從未放松對本專業(yè)知識的學(xué)習(xí)。在課堂上始終保持端

        正、謙虛的學(xué)習(xí)態(tài)度,積極配合老師教學(xué),努力提高自己的專業(yè)知識水平;課下虛心向同學(xué)請教,認(rèn)真預(yù)習(xí)及完成老師所留的作業(yè)。通過不懈的努力我的成績逐步的得到提高,大一時(shí),我的平均分84分,居于班級的前列,2012年冬季通過了全國計(jì)算機(jī)等級考試,并獲得一級證書,現(xiàn)在我正在籌備英語四六級考試與計(jì)算機(jī)二級、會計(jì)從業(yè)資格證等證書考試。與此同時(shí)自覺擴(kuò)展自己各方面的知識,課外長期堅(jiān)持自學(xué),在空余時(shí)間里經(jīng)常在圖書館或通過上網(wǎng)的方式查閱資料來充實(shí)自己,及時(shí)補(bǔ)充課堂知識的不足,通過這些拓寬了我的視野,豐富了我的知識。

        過去的已經(jīng)成為過去,在此就不一一列舉了,但它卻始終激勵(lì)著自己不斷進(jìn)步,勇往直前。

        五、生活情況

        在生活上,我樸素節(jié)儉,嚴(yán)于律己,寬于待人,尊敬師長,并積極和同學(xué)交流溝通、融洽和睦地相處。大學(xué)的學(xué)習(xí)生活,是我人生中一個(gè)極為重要的階段,在這期間,我不與同學(xué)比吃穿,只比在大學(xué)學(xué)到了什么、學(xué)到了多少,在各個(gè)方面都是否獲得了進(jìn)步,綜合素質(zhì)是否得到了提高,我認(rèn)為這是一個(gè)學(xué)生的本分,失去了這些,大學(xué)也只不過是浪費(fèi)生命,對不起任何人。另外由于家庭經(jīng)濟(jì)情況不好,所以自從上大學(xué)我就開始利用節(jié)假日勤工儉學(xué):在校外做過發(fā)單員、促銷。雖然很多大學(xué)生都看不起這類的工作,但我認(rèn)為它們不僅幫我減輕了父母的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也讓我學(xué)習(xí)到許多具有社會性的東西,通過工作時(shí)

        與別人的互動、交流,提高了我的溝通能力與理解能力,也為我的管理專業(yè)積累經(jīng)驗(yàn)。

        六、結(jié)語

        進(jìn)入巢湖學(xué)院學(xué)習(xí),是我人生中一個(gè)非常重要的階段。在過去的一年里,我在各個(gè)方面都有很大收獲,綜合素質(zhì)得到了很大提高,F(xiàn)將申請國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金,今后我要更加嚴(yán)格的要求我自己,以求有更好的表現(xiàn)。

        此致

      敬禮

        xxx

        年 月 日

        勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金申請書范文(四)

        尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

        我叫邵文娟,是環(huán)境工程學(xué)院09級園林3班的學(xué)生

        在過去的兩年里,保持著積極向上的心態(tài),時(shí)時(shí)以高標(biāo)準(zhǔn)要求自己,不僅刻苦學(xué)習(xí),取得了優(yōu)異的課程成績,而且我還積極參加各級各類比賽以及實(shí)踐活動,并取得了較好的成績,努力做到全面發(fā)展。在大一一學(xué)年中,經(jīng)過我的努力,我的各方面都達(dá)到了國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金的評選資格,并榮獲國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金。這對于我的大學(xué)生活而言,是一個(gè)良好的開端,并給了我莫大的鼓勵(lì)。

        我來自江蘇省蘇北的一個(gè)貧困的小農(nóng)村,父親常年患有嚴(yán)重的哮

        喘病,喪失了勞動能力。母親因積勞成疾,患有腎衰,喪失勞動力;祖父母年老多病,生活已不能自理。家中唯一的經(jīng)濟(jì)來源就是幾畝農(nóng)田。生活極其貧苦。但生活上的困難并沒用消磨我的意志,反而使我更加努力學(xué)習(xí),努力做到更好。

        在大二一學(xué)年里,我依舊保持積極進(jìn)取的心態(tài),并堅(jiān)持不懈的努力。本人認(rèn)為在各方面均符合國家勵(lì)志獎(jiǎng)學(xué)金的評選條件,所以提出這份申請書,F(xiàn)將本人基本情況介紹如下,作為各位領(lǐng)導(dǎo),老師的評審參考

        在思想上本人思想上積極上進(jìn),熱愛社會主義祖國,支持黨和國家的各項(xiàng)方針政策,擁護(hù)中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo),積極向黨組織靠攏,不斷提高自身政治素養(yǎng),遵守憲法和法律,遵守學(xué)校規(guī)章制度;誠實(shí)守信,道德品質(zhì)優(yōu)良。積極參加支部、學(xué)院組織的各項(xiàng)活動。積極參加黨課培訓(xùn),已經(jīng)成為一名入黨積極分子,我會再接再厲,不斷提升,不斷嚴(yán)格要自己,努力爭取早日成為一名光榮的`共產(chǎn)黨員

        在學(xué)習(xí)上認(rèn)真刻苦,態(tài)度端正,刻苦努力,奮發(fā)圖強(qiáng),力爭上游。不遲到、不早退、不曠課,有著科學(xué)的生涯規(guī)劃,有著明確的學(xué)習(xí)目標(biāo),認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識。樂于幫助其他同學(xué),取長補(bǔ)短,打達(dá)到共同進(jìn)步的目的。在認(rèn)真學(xué)習(xí)好專業(yè)文化知識的基礎(chǔ)上,本人還積極自修其他課程,不斷拓寬自己的知識領(lǐng)域,豐富自己的文化內(nèi)涵。經(jīng)過大二一學(xué)年的努力,我的基本素質(zhì)考核為優(yōu)秀,并被評為“三好學(xué)生”。

        在實(shí)踐活動上,積極參加各級各類比賽以及實(shí)踐活動,并取得了較好的成績,所以我的發(fā)展素質(zhì)成績優(yōu)異。

        在生活上,本人家庭經(jīng)濟(jì)困難,生活儉樸,已被學(xué)院認(rèn)定為家庭困難學(xué)生。著也是我提交申請的最主要的原因之一。我很感謝學(xué)校給予我的幫助,在過去的兩年里,學(xué)校發(fā)的助學(xué)金是我生活費(fèi)的最主要來源。生活上的困難從來都不會成為我前進(jìn)道路上的障礙,它反而會讓我的意志更加堅(jiān)定,讓我更有勇氣和信心走下去。我一直都相信一句俗話:人窮志不窮短。本人在校期間,遵紀(jì)守法,沒有任何違規(guī)行為。我會用青春的激情和毅力創(chuàng)造出更加絢麗的明天。

        鑒于我的家庭情況,以及自己一年來的在校表現(xiàn),我認(rèn)為自己符合此次國家礪志獎(jiǎng)學(xué)金評選條件,特在此提出申請,望能獲得批準(zhǔn)。

        以上即為我個(gè)人的基本情況,敬請各位領(lǐng)導(dǎo)老師加以評判審核!今后我要更加嚴(yán)格的要求我自己,以求有更好的表現(xiàn)。

        此致

      敬禮

        xxx

        年 月 日

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