當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：

申請(qǐng)人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)?痢潦小痢燎?痢琳頡痢鏈濉磷欏Ｖ耙擔(dān)骸痢臉Р僮鞴ぁ?

被申請(qǐng)人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)?痢潦小痢燎?痢琳頡痢鏈濉磷欏Ｖ耙擔(dān)骸痢臉Ь??摺?

糾紛簡(jiǎn)要情況：××××年××月××日晚7時(shí)左右，×××在××廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)×萬余元�！痢痢辆芙^為其支付醫(yī)療費(fèi)用�！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂�的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1）由×××承擔(dān)所有的.醫(yī)療費(fèi)用；

2）×××一次性補(bǔ)償×××誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)×萬×仟元；

3）×××與×××即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由×××一次性支付給申請(qǐng)人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人（簽名或蓋章）、

調(diào)解員（簽名）

年月日（人民調(diào)解委員會(huì)�。�