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      醫(yī)院授權(quán)委托書

      時間:2024-01-18 10:01:01 委托書 我要投稿
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      醫(yī)院授權(quán)委托書

        委托書是被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在日新月異的現(xiàn)代社會中,委托書在處理事務(wù)上起到的作用越來越大,那要怎么寫好委托書呢?以下是小編整理的醫(yī)院授權(quán)委托書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

      醫(yī)院授權(quán)委托書

      醫(yī)院授權(quán)委托書1

        1.委托書

        2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠(yuǎn)X出 國

        3.確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:XXX代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

        4.以供----之用。

        5.此 致醫(yī)院

        6.委托人: (簽章)身份證號:

        7.戶籍地:

        8.受委托人:身份證號:

        9.戶籍地:

        10.電 話:(1)(2)

        11.年月 日

        12.委托人證件影印本受托人證件影印本

        13.法律委托書

        14.委托人:

        15.受托人:

        16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。

        17.代理權(quán)限為:(代為陳述事實,參加辯論,代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求,進(jìn)行調(diào)解與和解,提起反訴或者上訴)

        二、董事會授權(quán)委托書

        公司名稱股份有限公司董事會:

        本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議,并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。

        特此委托

        委托人:

        二○××年××月××日

      醫(yī)院授權(quán)委托書2

        姓名:_____性別:______________________________________

        委托人(患者本人):___________________________

        有效證件號:_______________________________

        地址:________________________________________

        受托人:____性別:____年齡:______________

        聯(lián)系電話:_______________________________

        有效證件號:______________________________________

        地址:________________________________________

        與病人的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

        我在_________________________________________________________________________

        受委托人簽署同意書后的后果,由患者本人承擔(dān)。

        病人簽名:______________________________________________________

        受托人簽名:___________________________________________________

        醫(yī)生簽名:__________

        談話地點:_______________________________________________

      醫(yī)院授權(quán)委托書3

        委托人(患者本人): 性別 年齡

        有效證件號碼:住址:

        受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

        有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

        其他

        本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告

        知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的.簽字手續(xù),

        全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名: (手印) 年 月 日

        受托人簽名: (手。┠ 月 日

      醫(yī)院授權(quán)委托書4

        根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的.情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:

        委托人:xxx ;

        性別:女;

        民族:漢族

        職務(wù):醫(yī)院院長,法定代表人

        受托人:

        1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

        2、醫(yī)院總值班

        授權(quán)事項:

        在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

        授權(quán)期限:長期。

        委托人:

        ____年____月____日

      醫(yī)院授權(quán)委托書5

        病人姓名:__________;性別:_______;年齡:________;病歷號:______

        委托人(患者本人):_______________

        有效證件號:_____________________________

        受托人:______________________________________________

        聯(lián)系電話:_____________________

        有效證件號:________________________________________________

        與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

        我在________________________________________________________________________________________________

        客戶簽署同意書后的后果由患者本人承擔(dān)。

        病人簽名:________________________________________

        受托人簽名:___________________________________________

      醫(yī)院授權(quán)委托書6

        姓名:xxx性別:_____年齡:_____住院號:_____

        委托人(患者本人):xxx性別:_____年齡:_____

        有效證件號碼:_______________

        住址:_______________

        委托人:xxx性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話:_______________

        有效證件號碼:____________________

        住址:____________________

        與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友

        □其它近親屬□同事□其他

        本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的'簽字。

        受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名:_______________(或手。﹛x年xx月xx日x時x分

        受托人簽名:xxx(或手。﹛x年xx月xx日x時x分

        醫(yī)師簽名:xxx

        談話地點:xx年xx月xx日x時x分

      醫(yī)院授權(quán)委托書7

        茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國。

        確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

        以供之用。

        此致醫(yī)院

        委托人:(簽章)身份證號:

        戶籍地:

        受委托人:身份證號:

        戶籍地:

        電話:

        年月日

        委托人證件影印本

        受托人證件影印本

      醫(yī)院授權(quán)委托書8

        患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

        委托人(患者本人): 性別年齡

        有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話: 有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

        受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù),其中包括以下情形:

        □ 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時;

        □ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時;

        □ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時;

        □ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時;

        □ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險,新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時;

        □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時;

        □ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時;

        □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

        □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。

        患者簽字:___________

        簽字時間:年月日____時____分

        簽字地點:

      醫(yī)院授權(quán)委托書9

        姓名:性別:年齡:住院號:

        委托人(患者本人):性別:年齡:

        有效證件號碼:

        住址:

        委托人:性別:年齡:聯(lián)系電話:

        有效證件號碼:

        住址:

        與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友

        □其它近親屬□同事□其他

        本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的.簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名:(或手印)年月日時分

        受托人簽名:(或手印)年月日時分

        醫(yī)師簽名:

        談話地點:年月日時分

      醫(yī)院授權(quán)委托書10

        委托人姓名:

        有效身份證件類別:身份證 有效身份證件號碼: 聯(lián)系電話: 受托人姓名:

        有效身份證件類別:身份證 有效身份證件號碼: 聯(lián)系電話:

        委托人于 年 月 日在 分娩,特授權(quán)委托 辦理 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

        凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

        委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

        委托人簽字:

        受托人簽字:

      年 月 日

         年 月 日

      醫(yī)院授權(quán)委托書11

      ____________________公司:

        茲介紹____(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員,負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜,請予以接洽。

       xxx醫(yī)院

        xxx年xx月xx日

      醫(yī)院授權(quán)委托書12

      __藥業(yè)有限公司:

        現(xiàn)委托我院__,身份證號:__,作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。

        有效期:__年__月__日起至__年__月__日止。

        法人身份證復(fù)印件:

        代理人身份證復(fù)印件:

        企業(yè)簽章:

        法人簽章:

        簽發(fā)日期:__年__月__日

      醫(yī)院授權(quán)委托書13

        現(xiàn)委托我院 ,身份證號: ,作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。

        有效期: 年 月 日起至 年 月 日止。

        法人身份證復(fù)印件 代理人身份證復(fù)印件

      xxxx醫(yī)院

        20xx年xx 月 xx日

      醫(yī)院授權(quán)委托書14

        姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

        委托人(患者本人)_____性別年齡

        有效證件號碼住址

        受托人性別年齡聯(lián)系電話_

        有效證件號碼住址

        與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

        本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名(手印)年月日____時____分

        受托人簽名(手。┠暝氯誣___時____分

        醫(yī)師簽名__________________

        談話地點__________________年月日____時____分

      醫(yī)院授權(quán)委托書15

        委托人(患者本人): 性別 年齡

        有效證件號碼: 住址:

        受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

        有效證件號碼: 住址:

        與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

        本人于___年___月___日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的'簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名: (手印) ___年___月___日

        受托人簽名: (手印) ___年___月___日

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