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      手術(shù)委托書

      時(shí)間:2024-05-25 14:59:32 委托書 我要投稿

      手術(shù)委托書

        當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是,可以為其出具委托書。隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步,在處理事務(wù)上需要使用委托書的情況越來越多,那要怎么寫好委托書呢?以下是小編收集整理的手術(shù)委托書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

      手術(shù)委托書

      手術(shù)委托書1

        委托人:

        受委托人:

        1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的.醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等) ,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

        2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況,自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人,受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容:

        (1)了解本人病情,對(duì)本人檢查治療方案做出選擇;

        (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí);

        (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí);

        (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí);

        (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí);

        (6)需要輸注血液及血液制品時(shí);

        (7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí);

        (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí);

        (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí);

        (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí);

        (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況: 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果,由本人承擔(dān),并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。

        委托人(患者)簽名:(指。

        受委托人簽名:(指。

        20__年__月__日

      手術(shù)委托書2

        為投資設(shè)立 (外商投資企業(yè)名稱),茲授權(quán)委托 先生(女士)代表我方就下列事項(xiàng)代為簽署、承認(rèn)或變更(或其它),其法律后果由我方承擔(dān)。

        1、簽署與 公司合資經(jīng)營 (外商投資企業(yè)名稱)的合同、章程等法律文件;

        2、簽署為設(shè)立該外商投資企業(yè)而必須由我方出具的一般程序性文件;

        3、……

        所有應(yīng)由該被委托人簽署的'文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效:

        (被委托人簽字樣式)

        該授權(quán)委托書的有效期為自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期內(nèi)我方可以以書面形式變更受委托人或委托事項(xiàng),該授權(quán)委托書自新授權(quán)委托書簽發(fā)之日自動(dòng)失效。

        (授權(quán)委托人簽字或蓋章)

        年 月 日

        注:民法通則第65條第2款規(guī)定,書面委托代理的授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或單位名稱、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期限,并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規(guī)定,委托書授權(quán)不明的,被代理人應(yīng)當(dāng)向第三人承擔(dān)民事責(zé)任,代理人負(fù)連帶責(zé)任。

      手術(shù)委托書3

         藍(lán)山醫(yī)院 門診號(hào):61382

        手術(shù)簽字委托書

        委托人: 受委托人: 委托事項(xiàng):

        因患精神障礙,現(xiàn)在保定藍(lán)山醫(yī)院整形外科治療,有關(guān)治療期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托XXXX 辦理簽字手續(xù),由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。

        簽字:

      委托人:

        受委托人:

        日期:20xx-9-5

      手術(shù)委托書4

        委托人(患者本人):

        姓名:

        性別:

        年齡:

        床號(hào):

        住院號(hào):

        住址:

        電話身份:

        證號(hào)受委托人:

        姓名:

        性別:

        年齡:

        工作單位:

        與患者關(guān)系:

        住址:

        電話身份證號(hào):

        本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的'診療活動(dòng)

        能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為

        我的代理人,授權(quán)其:

        1、代為了解本人病情;

        2、代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

       、賹(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí);

        ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

       、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

       、芤虿∏樾枰獙(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí);

       、荼救藭簳r(shí)無

        知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名:(手。┠

        月日受委托人簽名:

       。ㄊ钟。__年___月___日醫(yī)患溝通知情同意書科室:

        床號(hào):

        住院號(hào):

        姓名:

        性別:

        年齡:

      手術(shù)委托書5

      ___醫(yī)院__科:

        本人___(身份證號(hào):____)系貴院___科___患者_(dá)_的__。本人因___,__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù),現(xiàn)授權(quán)委托本人的___(身份證號(hào):____)在本人知情的情況下全權(quán)代理本人到貴院辦理各種簽字手續(xù),包括:有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件;授權(quán)委托期限:本人__入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為本人意愿之體現(xiàn),本人將承擔(dān)全部責(zé)任,決無異議。

        委托人簽字:

        受托人簽字:

        手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

        1、產(chǎn)婦存在(醫(yī)生填寫):的情況,但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)(或短時(shí)陰道試產(chǎn)),但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

        2、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

        故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù),理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn),必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。

        產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的.了解,醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問有關(guān)的問題,并得到滿意的解答,本人也已作出了選擇,并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn),同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾,但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù),在理解醫(yī)學(xué)的這種限制后,本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。

        為有利于本人的疾病的治療,現(xiàn)委托(與本人關(guān)系 )為本人在貴院治療期間的代理人,聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況,全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù),并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名,代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。

        產(chǎn)婦本人(委托人)簽名:

        身份證號(hào)碼:

        被委托人姓名:

        被委托人身份證號(hào)碼:

        簽名時(shí)間:20__年__月__日

      手術(shù)委托書6

        清華大學(xué)玉泉醫(yī)院

        住院號(hào):

        神經(jīng)外科七病區(qū)1床 姓名: 門診號(hào):61382

        簽字委托書

        委托人:

        受委托人:

        委托事項(xiàng):

        因患精神障礙,現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治

        療,有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù),由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。

        簽字:

        委托人:

        受委托人:

        日期:20xx-12-5

      手術(shù)委托書7

        姓名:

        年齡:

        床位:

        住院號(hào):產(chǎn)婦 及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠, 本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋, 已知道診斷為(醫(yī)生填寫) :本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚,并知道 本人處理方案現(xiàn)為( )(產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號(hào))。

        1.產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況,可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意 待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

        2.產(chǎn)婦存在(醫(yī)生填寫) :

        的情況,但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)(或短時(shí)陰道試產(chǎn)) ,但 產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn), 并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

        3.產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

        故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù), 理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn), 必要時(shí) 可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。

        產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解, 醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問有關(guān)的問題,并得到滿意的解答,本人也已作出了選擇,并 接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn), 同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾, 但 明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù),在理解醫(yī)學(xué)的`這種限制后,本人還是選擇行剖 宮產(chǎn)術(shù)。

        為有利于本人的疾病的治療,現(xiàn)委托 (與本人關(guān)系 )為本人在貴院治療期間的代理人,聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況,全權(quán)處理本人在 這診療過程中的一切事務(wù), 并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名, 代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。

        經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。

        產(chǎn)婦本人(委托人)簽名:

        被委托人姓名:

        身份證號(hào)碼:

        被委托人身份證號(hào)碼:

        簽名時(shí)間:

        談話醫(yī)生 年 月 日

      手術(shù)委托書8

        委托人(患者本人):______性別______年齡______身份證號(hào)碼:______住址:______

        受托人:______性別年齡聯(lián)系電話:______身份證號(hào)碼:______住址:______與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

        本人于______年______月______日因病住入南陵縣醫(yī)院,為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:

       。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇(quán);

       。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

        1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的.決定權(quán),包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán),特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意;

        2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí);

        3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

        4、診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

        5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí);

        6、本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

        患者簽名:______(手。

        ______年______月______日

        受托人簽名:______(手印)

        ______年______月______日

      手術(shù)委托書9

        委托人:

        姓名:

        楊________性別:

        男身份證號(hào)碼:

        受托人:

        姓名:張________

        性別:男

        身份證號(hào)碼:

        現(xiàn)將我位于焦作市、路南段111號(hào)的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理,特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權(quán)代理人,現(xiàn)授權(quán)代理人張文濤代理我處理以下事項(xiàng),代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。

        一、代理人張、全權(quán)辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續(xù),代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金,代理人有權(quán)確定租金及期限。

        二、代理人張、負(fù)責(zé)管理上述房產(chǎn),代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費(fèi)用。

        三、代理人張、全權(quán)負(fù)責(zé)為抵押辦理貸款,代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據(jù)及其它相關(guān)文件,收取借款款項(xiàng)。

        四、代理人張、負(fù)責(zé)到國土部門辦理上述房產(chǎn)的`抵押登記手續(xù)。

        五、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續(xù),代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明,有權(quán)遞件、取件,在有關(guān)文件上簽字。

        六、代理人張、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)的有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù),代為簽署房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓合同并收取售房款,在有關(guān)文件上簽字。

        七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的房款,簽署相關(guān)文件。

        八、代理人張、負(fù)責(zé)到國土部門查詢上述房產(chǎn)產(chǎn)權(quán)資料、辦理過戶登記等手續(xù)。

        九、全權(quán)辦理所轉(zhuǎn)讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、電話、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)以及其它相關(guān)過戶、銷戶手續(xù)。委托代理人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù),我均予承認(rèn)。

        委托代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

        委托人(簽字、按指。簵頮_______

        時(shí)間:____年___月___日

      手術(shù)委托書10

        委托人(患者本人):

        姓名:

        性別:

        年齡:

        床號(hào):

        住院號(hào):

        住址:

        電話:

        身份證號(hào):

        受委托人:

        姓名:

        性別:

        年齡:

        工作單位:

        與患者關(guān)系:

        住址:

        電話:

        身份證號(hào):

        本人于___年___月___日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:

        1、代為了解本人病情;

        2、代為行使住院期間的知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

        ①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí);

       、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

       、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別,為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

       、芤虿∏樾枰獙(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí);

       、荼救藭簳r(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名:(手。__年___月___日受委托人簽名:(手。__年___月___日

        醫(yī)患溝通知情同意書

        科室:

        床號(hào):

        住院號(hào):

        姓名:

        性別:

        年齡:

        尊敬的`病員及家屬:

        你們好!

        為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán),醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷:

        病情:一般;急;危重;搶救。治療方案:

        特殊治療:化療;介入;輸血;

        主要檢查:其他

        對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。

        患者簽名:

        受委托人簽名:

        與患者關(guān)系:

        醫(yī)師簽名:

        ___年___月___日

      手術(shù)委托書11

        委托人(患者本人):

        受委托人:

        1、了解自己的病情;

        2、代為行使住院期間。知情同意權(quán),并履行相應(yīng)的.簽字手續(xù),包括以下情形:

       、俾樽怼⑹中g(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí);

       、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查;

       、郾救藢儆诠册t(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)保障患者等費(fèi)用,超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施;

       、墚(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品,并對(duì)我進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí);

       、菸視簳r(shí)沒有知情同意的能力,但是因?yàn)椴∏槲<毙枰o急治療。

        委托簽名: (手印)

        委托人簽名:(手。

      手術(shù)委托書12

        委托人:

        受委托人:

        1、委托人已明白,只有按照規(guī)定需要取得患者書面同意的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等) 特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等) ,患者本人應(yīng)當(dāng)簽署同意書。

        2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況自愿決定在林游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容:

        (1)了解自己的'病情,對(duì)自己的檢查治療方案做出選擇;

        (2)病情發(fā)生變化需要搶救的;

        (3)使用自費(fèi)藥物或者貴重藥物時(shí);

        (4)使用高價(jià)值醫(yī)療材料和貴重醫(yī)療器械時(shí);

        (5)需要對(duì)身體有害的特殊檢查、操作;

        (6)需要輸注血液及血液制品時(shí);

        (7)需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí);

        (8)在搶救或手術(shù)過程中發(fā)生事故,需要改變預(yù)定的手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除 組織較大、結(jié)扎重要血管時(shí);

        (9)需要同體或同體器官移植的;

        (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料;

        (11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況: 委托人簽署同意書的后果由本人承擔(dān),并免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任。

        委托人(病人)簽名:(指。

        委托人簽名:(指印)

      手術(shù)委托書13

        委托人(患者本人):

        性別:

        年齡:

        身份證號(hào)碼:

        住址:

        受托人:

        性別:

        年齡:

        聯(lián)系電話:

        身份證號(hào)碼:

        住址:

        與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

        本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫(yī)院,為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托作為我的代理人,授權(quán)其:

       。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇(quán);

       。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:

        □對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的'決定權(quán),包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán),特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意;

        □對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí);

        □使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

        □為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

        □因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí);

        □本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

        患者簽名:(手印)___年___月___日

        受托人簽名:(手。__年___月___日

      手術(shù)委托書14

        姓名:______年齡:______床位:______住院號(hào):______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,本人經(jīng)醫(yī)生用通俗易懂的話給予解釋,已知道診斷為(醫(yī)生填寫):本人對(duì)手術(shù)的一般危險(xiǎn)性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》上經(jīng)醫(yī)生解釋清楚,并知道本人處理方案現(xiàn)為(產(chǎn)婦或其家屬填寫自己所選擇的序號(hào))。

        1、產(chǎn)婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況,可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

        2、產(chǎn)婦存在(醫(yī)生填寫):______的情況,但仍考慮可以繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)(或短時(shí)陰道試產(chǎn)),但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續(xù)待產(chǎn)或陰道試產(chǎn),并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔(dān)由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

        3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù),理解并接受手術(shù)過程中可能有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn),必要時(shí)可能要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容及對(duì)《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書》的內(nèi)容有深入的了解,醫(yī)生已給予本人足夠的時(shí)間及機(jī)會(huì)提問有關(guān)的問題,并得到滿意的解答,本人也已作出了選擇,并接受醫(yī)學(xué)并不是一門非常精密的科學(xué)這一觀點(diǎn),同時(shí)理解對(duì)于手術(shù)結(jié)果醫(yī)生不能做出任何承諾,但明白手術(shù)醫(yī)生會(huì)盡最大能力并努力、認(rèn)真進(jìn)行手術(shù),在理解醫(yī)學(xué)的`這種限制后,本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。

        為有利于本人的疾病的治療,現(xiàn)委托(與本人關(guān)系)為本人在貴院治療期間的代理人,聽取醫(yī)生告知有關(guān)本人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況,全權(quán)處理本人在這診療過程中的一切事務(wù),并在知情同意書等醫(yī)療文書上簽名,代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔(dān)。

        產(chǎn)婦本人(委托人)簽名:______身份證號(hào)碼:______

        被委托人姓名:______被委托人______身份證號(hào)碼:______簽名時(shí)間:______年______月______日

      手術(shù)委托書15

        本人于______年______月______日因病入住______中心醫(yī)院,為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利,我鄭重委托(其中之一)作為我的`代理人,授其權(quán):

       。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏椋

       。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權(quán),并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容:

        1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí);

        2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);

        3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);

        4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);

        5、本人暫時(shí)無知情同意能力,但病情危急需要緊急治療時(shí)。

        6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字:______(手印)被委托人簽字(關(guān)系):______

        被委托人______身份證號(hào)碼______委托時(shí)期______

        ______年______月______日______時(shí)

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