關于心理咨詢保密承諾書范文

　　一、保密原則：

　　1、心理咨詢師本著尊重、保護來訪者個人隱私的態(tài)度，對心理咨詢過程中的有關信息，包括個案記錄、測驗資料、信件、錄音和其他資料，均屬專業(yè)信息，都將在嚴格保密的情況下進行保存。同時，心理咨詢師還必須嚴格遵守職業(yè)道德中保密原則的有關規(guī)定，嚴守咨詢個案的相關資料。咨詢時，來訪者有責任向咨詢師如實提供個人相關資料;由于來訪者故意隱瞞或者扭曲資料而造成的不良后果由來訪者自己負責。

　　2、上述保密資料，除來訪者的私人心理咨詢師外，任何人(包括其他心理咨詢師、班主任老師和科任老師)均不得查閱。如確因工作需要而進行案例討論和督導，或采用案例進行教學、科研、寫作等，則會隱去那些可能會辨認出您的有關信息。

　　3、心理咨詢師只有在征得來訪者同意的情況下才能對咨詢過程進行筆錄、錄音。來訪者有權拒絕心理咨詢師提出的筆錄、錄音請求。

　　4、保密例外原則。在心理咨詢工作中，一旦發(fā)現(xiàn)來訪者有危害自身或他人的情況，必須采取必要的措施，防止意外事件發(fā)生(必要時應通知班主任老師、有關領導或家屬)，或與其他心理咨詢師進行磋商，但應將有關保密信息的暴露程度限制在最低范圍之內。

　　二、咨詢時間及安排：

　　1、初步約定咨詢療程為 次;每次1小時;每周安排 次

　　2、具體咨詢時間約定：每周 咨詢，具體時間:

　　三、咨詢簽字

　　次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次時間來訪者簽字 注：協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份

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