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      民事仲裁申請書工傷

      時間:2024-04-01 07:54:26 申請書 我要投稿
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      民事仲裁申請書工傷

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      民事仲裁申請書工傷

        申請人:_________________孫某(王某之妻),女,漢族,_____年_____月_____日出生,住山東省沂南縣_________________村。

        申請人:_________________王小(王某之父),男,漢族,_____年_____月_____日出生,住山東省沂南縣_________________村。

        申請人:_________________趙某(王某之母),女,漢族,_____年_____月_____日出生,住山東省沂南縣_________________村。

        申請人:_________________王一(王某之子),男,漢族,_____年_____月_____日出生,住山東省沂南縣_________________村。

        申請人:_________________王二(王某之女),女,漢族,_____年_____月_____日出生,住山東省沂南縣_________________村。

        被申請人:_________________臨沂_____有限公司,法定代表人:_________________李_____,住所地:_________________蘭山區(qū)南坊_____,電話:_______________。

        仲裁請求

        1、被申請人依法給付王某因工死亡的工傷保險待遇;

        2、被申請人承擔本案的一切費用。

        事實與理由

        王_____系被申請人處職工,于_____年_____月_____日在上班途中發(fā)生交通事故當場死亡。蘭山區(qū)人力資源和社會保障局于_____年_____月_____日作出工傷認定結(jié)論,認定王_____為因工死亡。

        申請人為王_____工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商,被申請人均推諉、拒絕,申請人無奈訴至貴院,請依法裁決。

      此致

        臨沂市蘭山區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會

        申請人:_________________

        _____年_____月_____日

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