家屬病危通知書

　　患者同志的親屬：

　　患者同志（先生女士）年齡： 族別住院號： 。患者現(xiàn)在我院 科住院治療。 目前診斷為，雖經(jīng)積極搶救但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

　　盡管如此，我們?nèi)詴�采取有效措施積極搶救。同時向您告知：在搶救過程中，使用和采取某些應急救治所必需的儀器設備和治療手段時可能醫(yī)院不能事先征得您的同意，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科主任。

　　石河子開發(fā)區(qū)醫(yī)院 科

　　醫(yī)師簽名： 年月日

　　親屬/監(jiān)護人簽名： 年月日 單位負責人簽名：年月日

　　備注：

　�。ū就ㄖ獣�一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

　　石河子經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院

　　住院病人外出請假申請單

　　姓名 病區(qū) 床號病案號

　　本人因 一事，特申請外出，外出時間年 月 日 時 ，外出去向 ，聯(lián)系電話，預計回院時間年 月 日 時 。

　　本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害包括但不限于

　　本人明白外出的危險包括上述醫(yī)療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出的一切風險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任。

　　本人也被告知外出期間如有意外時應立即與醫(yī)院聯(lián)系，以及可以當場采取的各項緊急措施。

　　聯(lián)系電話： 0993－2610164（內(nèi)兒科） 0993—2620602（外婦科）____ 申請人簽名 時間 年 月 日 時 分 值班醫(yī)生簽名 值班護士簽名 時間 年 月 日 時 分 科主任簽名 時間 年 月 日 時 分

　　注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出！

　　實際回院時間：年 月 日 時 分

　　值班護士簽名：

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