轉院通知書模板

　　溫州市甌海區(qū)病歷質(zhì)控模板

　　轉院知情告知書

　　尊敬的患者、被授權委托人：

　　1、根據(jù)患者目前的病情進展，超出我院目前的診療范圍和診療水平，建議患者轉上級醫(yī)院進一步診斷或治療。

　　2、如果不及時轉上級醫(yī)院進一步診治，根據(jù)病情不同可能會出現(xiàn)病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，嚴重者甚至導致死亡的不良后果。

　　3、轉院過程中根據(jù)病情不同也可能會出現(xiàn)病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，甚至導致死亡的不良后果。

　　4、轉院方式：

　�、傥覀兘ㄗh聯(lián)系120救護車進行轉院。雖然120救護車轉送可能使您增加一筆費用，但是120救護車配備專業(yè)的醫(yī)療設備、經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)務人員，而且在緊急情況下120救護車不受交通規(guī)則限制能節(jié)約很多時間。通過120轉院能夠最大限度地保護患者的安全和爭取治療時機。

　�、谖覀儾唤ㄗh患者家屬通過出租車或自備車等自行轉院，因為雖然這種方式在經(jīng)濟上更節(jié)省，但可能使轉院時間延長，緊急情況下如遇交通事件或交通阻塞可能使您無法及時到達目的醫(yī)院。如果在轉院過程中出現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)生命危險等情況也無法得到及時救治。

　　5 、我們已經(jīng)和醫(yī)院（科室）聯(lián)系，對方醫(yī)院醫(yī)師已經(jīng)知悉此事，并同意接收。

　　6、其他：

　　二、患方聲明

　　本人已年滿 18 周歲且具有完全民事行為能力（或是患者的監(jiān)護人），醫(yī)務人員已將上述風險及有可能發(fā)生的其他風險向我作了詳細的告知，我也完全理解上述所說的內(nèi)容。

　　本人經(jīng)過慎重考慮后選擇轉送方式：

　　□ 120轉院

　　□ 自行轉院（自愿承擔自行轉院的所帶來風險和后果。本人自行轉院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)務人員無關。

　　醫(yī)師簽名：

　　告知時間：20 年 月 日 點 分

　　患者、或被授權委托人簽名：

　　決定時間：20 年 月 日 點 分

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