病歷書寫講座聽講的心得體會

　　今天通過聽到了病歷書寫的講座，我學(xué)習(xí)到了如何利用書寫好病歷以示對病人負責(zé)，以及通過書寫好病歷相關(guān)的書面文件保護自己。一份病歷，在作為記載病人基本信息及病情的載體的同時，它也是一份法律相關(guān)文件，它是一份醫(yī)學(xué)法律文書。

　　病歷作為一份依據(jù)，它對診斷起支持作用，其中應(yīng)該包括問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動記錄，還必須有歸納分析與整理。

　　我們書寫病歷時，應(yīng)該要注意書寫時應(yīng)當(dāng)有幾個原則，分別是：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時以及完整。

　　按照要求我們應(yīng)該應(yīng)用中外規(guī)范文書書寫，使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，并且杜絕自創(chuàng)。

　　我們的病歷，主訴應(yīng)當(dāng)簡明扼要，病史記錄應(yīng)當(dāng)全面準(zhǔn)確、條理清晰，既往史、過敏史等重要信息不可遺漏；格式應(yīng)當(dāng)符合病歷書寫規(guī)范格式要求，并且注意內(nèi)容不能自相矛盾；診斷應(yīng)符合ICD標(biāo)準(zhǔn)；而重要輔助檢查治療必須在病程記錄中體現(xiàn)。一個極小的漏洞都會造成致命的錯誤，并且說明了書寫病歷者在書寫結(jié)束以后病沒有詳細、仔細的檢查病歷。

　　對于病程記錄在時間上的要求，病人的首次病程記錄我們應(yīng)當(dāng)在8小時內(nèi)完成，而住院記錄則需在病人住院后24小時內(nèi)完成。如果病人是在下午五點就診，則必須在晚上8點（你下班之前）完成他的首診病歷。

　　手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，術(shù)后病程記錄則需在術(shù)后即刻完成；階段小節(jié)需在住院30天當(dāng)日完成；搶救記錄需在搶救后6小時內(nèi)；死亡記錄在死后24小時內(nèi)；死亡病歷需在死后1周內(nèi)進行死亡病歷討論。

　　病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫；門診病歷以及覆寫資料可以使用藍黑色原珠筆。

　　寫錯字時，我們應(yīng)當(dāng)使用雙橫線劃去錯字，不能用小刀刮去、膠布黏，或者涂墨水除蓋去原來字跡。

　　我們的病歷應(yīng)當(dāng)是完整、唯一、一致的。病歷不應(yīng)因書寫不急時而造成關(guān)鍵遺失；病歷不允許出現(xiàn)不同內(nèi)容、不許對同一事實有矛盾記錄。

　　病歷可以修改但是不能涂蓋。

　　完整、真實、準(zhǔn)確的病歷書寫，是我們對病人以及自己負責(zé)保護的態(tài)度的體現(xiàn)，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對待病歷書寫，不可馬虎或有遺漏，這是對我們自身保障的保證之一。

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