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      病危通知書

      時(shí)間:2024-05-15 15:34:46 通知書 我要投稿

      病危通知書

        隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步,用到通知的地方越來(lái)越多,通知大多屬于知照性的下行公文。你所見(jiàn)過(guò)的通知是什么樣的呢?下面是小編精心整理的病危通知書,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。

      病危通知書

      病危通知書1

        病重(危)通知書

        親屬:

        患者 同志(先生、女士)現(xiàn)在我院 科住院治療,診斷為

        ,雖然積極救治但目前病情 趨于惡化,隨時(shí)可能危及生命,

        特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此,我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知:為搶救患者,

        醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的'需要,使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)

        備和治療手段,請(qǐng)予以理解、配合和支持,如您還有其他要求,在接到"病重(危)通知書"后立即

        告訴我科。

        醫(yī)院 科

        醫(yī)師簽名: 日期: 年 月 日 時(shí) 分

        親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名: 日期: 年 月 日 時(shí) 分

        親屬與患者病人的關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

       �。ū就ㄖ獣皇絻煞荩t(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        親屬與患者病人的關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

        (本通知書一式兩份,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        親屬與患者病人的關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

       �。ū就ㄖ獣皇絻煞�,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

      病危通知書2

      尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人:

        您好!您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能進(jìn)一步惡化,隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥:1、肺性腦病,嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;3、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;4、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);5、多器官功能衰竭;6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;7、其他。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救,其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定,為搶救患者,醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施,并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,然后履行告知義務(wù),請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求,請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的.聯(lián)系方式,以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外,限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件,盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。

        醫(yī)護(hù)人員陳述:我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

        醫(yī)護(hù)人員簽日

        簽名日期年月

      病危通知書3

        親屬:

        患者:

        性別:

        年齡:

        床號(hào):

        病案號(hào):

        診斷為xx現(xiàn)在我院住院治療,雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化,隨時(shí)可能危及生命,特下達(dá)病危通知。盡管如此,我們?nèi)詴?huì)積極救治,請(qǐng)予以理解與配合,如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Mㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我科。

        醫(yī)師簽名:

        日期:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

        親屬簽名:

        親屬與患者的關(guān)系:xx

        身份證號(hào)碼:xx

        日期:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

        xx醫(yī)院

      病危通知書4

        姓名:________性別:____年齡:____病歷號(hào):________

        尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人:

        您好!您的家人________現(xiàn)在我院________科治療。

        目前診斷為:

        雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,但目前患者病情仍然極其危重,并且可能進(jìn)一步惡化,隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況:

        ①肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;

        ②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;

        ③感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;

       �、軓浬⑿匝軆�(nèi)凝血(DIC);

       �、荻嗥鞴俟δ芩ソ�

       �、尢悄虿⊥Y酸中毒,低血糖昏迷、高滲性昏迷;

       �、咂渌y以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等)。

        上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救,在我國(guó)法律中規(guī)定,為搶救患者生命,醫(yī)師可以在不征得您的'同意,依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救,并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器,然后履行告知義務(wù),請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。

        如果您有需要了解的問(wèn)題,請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外,盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者,但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制,患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能,請(qǐng)家屬予以理解。

        醫(yī)師陳述:

        我已經(jīng)將患者目前的病情危重,可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

        醫(yī)師/士簽名:____ 簽名日期:____年____月____日____時(shí)____分

        患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人的意見(jiàn):

        關(guān)于患者目前的危重病情,可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)的救治措施,醫(yī)護(hù)人員已向我及家屬詳細(xì)告知并囑轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治,我及家屬已經(jīng)了解患者目前的病情危重,并同意醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行搶救、但拒絕轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,對(duì)拒絕救治,轉(zhuǎn)院所發(fā)生的一切責(zé)任和后果將由患方家屬及法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人自行承擔(dān)。

        患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人簽字:________

        與患者關(guān)系:________

        簽字日期:____年____月____日____時(shí)____分

      病危通知書5

      尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人:

        您好!

        您的家人xxxxxx現(xiàn)在我院xxxxxx科治療。

        目前診斷為:

        雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,但目前患者病情仍然極其危重,并且可能進(jìn)一步惡化,隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的情況:

       �、俜涡阅X病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;

       �、谏舷莱鲅獙�(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;

       �、鄹腥局卸拘孕菘�、過(guò)敏性休克、心源性休克;

       �、軓浬⑿匝軆�(nèi)凝血(DIC);

       �、荻嗥鞴俟δ芩ソ�

       �、尢悄虿⊥Y酸中毒,低血糖昏迷、高滲性昏迷;

       �、咂渌y以預(yù)料的'意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等)。

        上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救,在我國(guó)法律中規(guī)定,為搶救患者生命,醫(yī)師可以在不征得您的同意,依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救,并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器,然后履行告知義務(wù),請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。

        如果您有需要了解的問(wèn)題,請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外,盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者,但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制,患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能,請(qǐng)家屬予以理解。

        醫(yī)師陳述:

        我已經(jīng)將患者目前的病情危重,可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

        醫(yī)師/士簽名:xxx

        簽名

        日期:20xx年xx月xx日xxx時(shí)xxx分

      病危通知書6

      XXX親屬:

        患者(先生、女士)現(xiàn)正在我中心科搶救治療,經(jīng)檢查后初步診斷為,雖經(jīng)積極救治但目前病情比較危重,隨時(shí)可能危及生命,特下達(dá)病重、病危通知;盡管如此,我們將盡一切努力對(duì)患者進(jìn)行積極救治;同時(shí)向您告知:為搶救患者,本中心盡可能在征得家屬同意的情況下將依據(jù)救治工作的'需要,使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段(特殊情況除外),請(qǐng)予以理配合和支持;如您及其他家屬還有其他要求(如要求轉(zhuǎn)院等)請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Mㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我中心,本中心將盡力協(xié)助。

        家屬意見(jiàn):

        親屬/監(jiān)護(hù)人簽名:XXXX,關(guān)系:XXXX,日期:XXX年XX月XX日

        告知醫(yī)師簽名:XXX,日期:XXX年XX月XX日注:(本通知書一式兩份,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        XXX醫(yī)院

        XXX年XX月XX日

      病危通知書7

      尊敬的患者家屬:

        您的親屬:

        患者:

        性別:

        女年齡:

        住院號(hào):

        在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦科腫瘤病房床住院治療中,診斷為,目前患者病情危重,隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等生命危險(xiǎn),特此告知,請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

        為了搶救患者的生命,將疾病帶給患者的健康危害減到最低,病危期間,如果患者出現(xiàn)緊急情況,醫(yī)院將采取搶救所必須的治療手段,使用搶救所必須的儀器設(shè)備,不能事先征得您的同意,如果您有特殊要求,請(qǐng)?jiān)诮拥酵ㄖ?4小時(shí)內(nèi)盡快向我院書面告知。

        經(jīng)治/值班醫(yī)師:20xx年xx月x日

        醫(yī)師已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了目前病人的`危重病情,家屬了解并愿意配合貴醫(yī)院醫(yī)師的搶救治療措施,并承擔(dān)所發(fā)生的費(fèi)用和可能的風(fēng)險(xiǎn)。

        家屬簽字:

        與患者關(guān)系:

        時(shí)間:20xx年xx月x日

        注:本病危通知書一式兩份,一份留存病志中,一份通知書交患者家屬。

        中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

        婦科腫瘤病房

      病危通知書8

        親屬:

        患者同志(先生、女士)現(xiàn)在我院科住院治療,診斷為____,雖然積極救治但目前病情趨于惡化,隨時(shí)可能危及生命,特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此,我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知:為搶救患者,醫(yī)院不能事先征得您的同意的.情況下將依據(jù)救治工作的需要,使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,請(qǐng)予以理解、配合和支持,如您還有其他要求,在接到"病重(危)通知書"后立即告訴我科。

        醫(yī)院科

        醫(yī)師簽名:__

        日期:__

        親屬?監(jiān)護(hù)人簽名:

        日期:__

        親屬與患者病人的關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

        (本通知書一式兩份,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        親屬與患者病人的關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

        (本通知書一式兩份,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        親屬與患者病人的關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

        (本通知書一式兩份,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        ____年____月___日___時(shí)___分

        ____年____月___日___時(shí)___分

      病危通知書9

        病重(危)通知書

        親屬:

        患者 同志(先生、女士)現(xiàn)在我院 科住院治療,診斷為

        ,雖然積極救治但目前病情 趨于惡化,隨時(shí)可能危及生命,特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此,我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知:為搶救患者,醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治工作的需要,使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,請(qǐng)予以理解、配合和支持,如您還有其他要求,在接到"病重(危)通知書"后立即告訴我科。

        醫(yī)院 科

        醫(yī)師簽名: xx

        日期:xx

        親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名:

        日期:xx

        親屬與患者病人的關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

       �。ū就ㄖ獣皇絻煞�,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        親屬與患者病人的.關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

       �。ū就ㄖ獣皇絻煞�,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        親屬與患者病人的關(guān)系:

        身份證號(hào)碼:

       �。ū就ㄖ獣皇絻煞荩t(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

        年 月年 月日 時(shí) 日 時(shí) 分 分

      病危通知書10

        姓名:xx

        性別:

        年齡:

        病歷號(hào):xx

        尊敬的患者家屬或患者法定監(jiān)護(hù)人及授權(quán)委托人:

        您好!

        您的家人xx現(xiàn)在我院xx科治療。

        目前診斷為:

        雖然經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,但目前患者病情仍然極其危重,并且可能進(jìn)一步惡化,隨時(shí)可能出現(xiàn)以下一種或多種危及生命的'情況:

       �、俜涡阅X病、嚴(yán)重心律失常、心衰、心肌梗死、高血壓危象;

        ②上消化道出血導(dǎo)致的出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;

       �、鄹腥局卸拘孕菘�、過(guò)敏性休克、心源性休克;

        ④彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);

       �、荻嗥鞴俟δ芩ソ�

        ⑥糖尿病酮癥酸中毒,低血糖昏迷、高滲性昏迷;

       �、咂渌y以預(yù)料的意外情況(如回家后出現(xiàn)突發(fā)意外等)。

        上述情況發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,醫(yī)護(hù)人員將竭盡全力搶救,在我國(guó)法律中規(guī)定,為搶救患者生命,醫(yī)師可以在不征得您的同意,依據(jù)救治需要對(duì)患者進(jìn)行搶救,并使用必需的藥品和醫(yī)療儀器,然后履行告知義務(wù),請(qǐng)您理解并積極配合醫(yī)院的搶救工作。

        如果您有需要了解的問(wèn)題,請(qǐng)您在接到此通知后主動(dòng)向醫(yī)生詢問(wèn);此外,盡管我院醫(yī)護(hù)人員已全力搶救患者,但是由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制,患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能,請(qǐng)家屬予以理解。

        醫(yī)師陳述:

        我已經(jīng)將患者目前的病情危重,可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情危重時(shí)進(jìn)行的搶救措施向患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

        醫(yī)師/士簽名:

        簽名日期:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

      病危通知書11

        患者姓名____ 性別____ 年齡____ 病歷號(hào)____

        尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人:____

        您好!您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能進(jìn)一步惡化,隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥:

        1.肺性腦病,嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

        2.上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;

        3.感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;

        4.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);

        5.多器官功能衰竭;

        6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;

        7.其他。

        上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救,其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定,為搶救患者,醫(yī)師可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施,并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,然后履行告知義務(wù),請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求,請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)師了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式,以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外,限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件,盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。醫(yī)師陳述:我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的`法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

        醫(yī)師簽名____

        簽署日期____年____月____日____時(shí)____分

        患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn):

        關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)時(shí)行的救治措施,醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重,并同意醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行(同意劃√,不同意劃×):□氣管切開□呼吸機(jī)輔助呼吸□電除顫□臨時(shí)起搏器□心臟按壓□其他有創(chuàng)救治措施□藥物性治療對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

        患者授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名

        與患者關(guān)系簽名____

        日期__年__月__日__時(shí)__分

      病危通知書12

      患者同志的親屬:

        患者同志(先生女士)年齡: 族別住院號(hào): 。患者現(xiàn)在我院 科住院治療。 目前診斷為,雖經(jīng)積極搶救但目前病情趨于惡化,隨時(shí)可能危及生命,特下達(dá)病危通知。

        盡管如此,我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極搶救。同時(shí)向您告知:在搶救過(guò)程中,使用和采取某些應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段時(shí)可能醫(yī)院不能事先征得您的同意,請(qǐng)予以理解、配合和支持,如您還有其他要求請(qǐng)?jiān)诮拥健安∥Mㄖ獣焙罅⒓锤嬖V我科主任。

        石河子經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院

        住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單

        姓名 病區(qū) 床號(hào)病案號(hào)

        本人因 一事,特申請(qǐng)外出,外出時(shí)間年 月 日 時(shí) ,外出去向 ,聯(lián)系電話,預(yù)計(jì)回院時(shí)間年 月 日 時(shí) 。

        本人明白住院期間,宜安心治療,原則上不得任意離院外出。本人理解此申請(qǐng)與醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情,以及此外出對(duì)本人健康甚至生命的危害包括但不限于

        本人明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的.風(fēng)險(xiǎn),本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

        本人也被告知外出期間如有意外時(shí)應(yīng)立即與醫(yī)院聯(lián)系,以及可以當(dāng)場(chǎng)采取的各項(xiàng)緊急措施。

        聯(lián)系電話: _____________________(內(nèi)兒科) ________________(外婦科)_________

        申請(qǐng)人簽名:_______________________________________________________

        時(shí)間 ________年_________ 月 __________日_________ 時(shí)___________ 分

        值班醫(yī)生簽名:_______________________________________________________

        值班護(hù)士簽名:_______________________________________________________

        時(shí)間 ________年_________ 月 __________日_________ 時(shí)___________ 分

        科主任簽名:_______________________________________________________

        時(shí)間________年_________ 月 __________日_________ 時(shí)___________ 分

        注:此申請(qǐng)必須所有簽名齊全才為有效,否則申請(qǐng)人不能外出!

        實(shí)際回院時(shí)間:________年_________ 月 __________日_________ 時(shí)___________ 分

        值班護(hù)士簽名:_______________________________________________________

      病危通知書13

        患者姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào):

        尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人:

        您好!您的家人 現(xiàn)在我院骨一科住院治療。

        目前診斷為:。

        雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能進(jìn)一步惡化,隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥:

        1.肺性腦病,嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

        2.上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝;

        3.感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克;

        4.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);

        5.多器官功能衰竭;

        6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;

        7.其他。

        上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命,醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救,其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。

        根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定,為搶救患者,醫(yī)師可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的.需要對(duì)患者先采取搶救措施,并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,然后履行告知義務(wù),請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

        如您還有其他問(wèn)題和要求,請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)師了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式,以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。

        此外,限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件,盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。

        醫(yī)師陳述:

        我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

        醫(yī)師簽名: 簽名日期: 年 月 日 時(shí) 分

        患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn):

        關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施,醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重,并同意醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行(同意劃√,不同意劃×):

        □氣管切開 □呼吸機(jī)輔助呼吸 □電除顫 □臨時(shí)起搏器 □心臟按壓

        □其他有創(chuàng)救治措施 □藥物性治療

        對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

        患者授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名:_____________ 與患者關(guān)系:_____________

        簽名日期:_______年_______月_______日_______時(shí)_______分

        注:病危病重通知書一式兩份,一份歸病歷中保存,另一份交患方保存。

      病危通知書14

        姓名: 性別: 科別: 床號(hào): 住院號(hào): 目前診斷:

        尊敬的患者家屬:

        您好!您的家人( )現(xiàn)在在我院治療,目前病情( ),病情可能進(jìn)一步惡化,隨時(shí)可能出現(xiàn)心跳、呼吸停止,請(qǐng)您派專人守候,以便與醫(yī)生隨時(shí)溝通。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定,遇到緊急情況為搶救患者,醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的`需要對(duì)患者先采取搶救措施,并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,然后履行告知義務(wù)。當(dāng)患者病情惡化時(shí)。我們將會(huì)針對(duì)病情采取相應(yīng)的搶救措施,如:心臟按壓、電除顫等措施全力搶救。心臟按壓搶救可能會(huì)產(chǎn)生相關(guān)臟器的破裂、骨折等并發(fā)癥,請(qǐng)予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求。請(qǐng)接到本通知后主動(dòng)找醫(yī)生了解咨詢。

        患者家屬簽字: 與患者關(guān)系: 聯(lián)系電話:

        簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):

        醫(yī)師簽字:

        簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):

        (注:本通知一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。)

      病危通知書15

      親屬:

        患者xx先生/女士現(xiàn)在我院xx科住院治療,診斷為,雖然積極救治但目前病情趨于惡化,隨時(shí)可能危及生命,特下達(dá)病重(危)通知。盡管如此,我們?nèi)詴?huì)采取有效措施積極救治。同時(shí)向您告知:為搶救患者,醫(yī)院不能事先征得您的同意的`情況下將依據(jù)救治工作的需要,使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段,請(qǐng)予以理解、配合和支持,如您還有其他要求,在接到"病重(危)通知書"后立即告訴我科。

        醫(yī)院xx科

        醫(yī)師簽名:xx

        日期:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

        親屬∕監(jiān)護(hù)人簽名:xx

        日期:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

        親屬與患者病人的關(guān)系:xxx

        身份證號(hào)碼:xxx

        (本通知書一式兩份,醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

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