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      復(fù)印病歷授權(quán)委托書

      時間:2022-12-08 07:49:30 委托書 我要投稿
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      復(fù)印病歷授權(quán)委托書范文

        【范文一:復(fù)印病歷授權(quán)委托書】

      復(fù)印病歷授權(quán)委托書范文

        委托人(患者本人):____________

        性別:______

        年齡:______

        有效證件號碼:____________

        住址:__________________

        受托人:____________

        性別______

        年齡:______

        聯(lián)系電話:____________

        有效證件號碼:____________

        住址:__________________

        與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

        本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

        委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

        患者簽名:____________(手印)

        ____________年______月______日

        受托人簽名:____________(手。

        ____________年______月______日

        【范文二:復(fù)印病歷授權(quán)委托書】

        委托人姓名:____________

        身份證號碼:____________

        受委托人姓名:____________

        與委托人關(guān)系:____________

        身份證號碼:____________

        委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:____________

        代理復(fù)印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

        復(fù)印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他:

        本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。

        委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

        委托人簽名:____________(簽字手印)

        受委托人簽名:____________(簽字手。

        ____________年______月______日

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