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市中心醫(yī)院三好一滿意活動總結
按照《**市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)"三好一滿意"活動2011年工作方案》、《2012年**市中心醫(yī)院開展"三好一滿意"活動實施方案》，結合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、"醫(yī)療質(zhì)量萬里行"活動、醫(yī)院評審、糾正行業(yè)不正之風、治理商業(yè)賄賂、文明單位創(chuàng)建、"平安醫(yī)院"創(chuàng)建和行風評議等活動具體要求，全院上下統(tǒng)一部署，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一組織，統(tǒng)一實施，現(xiàn)將我院"三好一滿意"活動開展情況匯報如下：
一、改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到"服務好"
�。ㄒ唬┢毡殚_展預約診療服務。
我們開展了門診預約掛號服務，制定了預約掛號服務工作人員職責和工作制度，并設立了服務熱線（72215100、13941006120），每天有專人接電話，將來還要逐步實行住院、手術、大型設備檢查等預約服務。
�。ǘ﹥�(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。
1、實行了全院"醫(yī)卡通"。在遼北成為首家看病實現(xiàn)"醫(yī)卡通"的醫(yī)院。只要有"醫(yī)卡通"，患者隨時可以到各科室看病、交費、取藥，為患者提供了方便�；灆z查當天出結果，核磁共振和CT檢查3小時出結果，B超隨時出結果，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間不超過4天。術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘。"醫(yī)卡通"在全院可以隨時在查詢機上查詢各項檢查結果和門診、住院費用。
2、開辟了急診綠色**
為急危重患者開辟了急診綠色**，急危重患者優(yōu)先檢查、手術、化驗等，同時為急診科單獨設立了彩超和收款處；在急診大廳安放了立式空調(diào)和電視機，配備了飲水機，并備有紙杯、紙巾，保證24小時病人有水喝。
3、成立陪檢隊
為了方便住院患者，醫(yī)院建立了一支由三十名退休護士組成的陪檢隊，實行的是全天候陪檢服務。
�。ㄈ⿵V泛開展便民門診服務。
我們實行了雙休日、節(jié)假日全年門診開診服務。增加了掛號、收款和取藥窗口，病房藥局增加了夜班，為患者提供了方便。
�。ㄋ模┩茝V優(yōu)質(zhì)護理服務。
按照衛(wèi)生部《2010年優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動實施方案》的通知精神及省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的安排部署，我院于去年5月份開始籌措和部署開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房工作，經(jīng)護理部調(diào)研評估，以科室自愿原則，經(jīng)院領導班子研究決定第一批開展了骨科一病房、特需病房；第二批開展了內(nèi)分泌病房、耳鼻喉病房；第三批開展了腫瘤內(nèi)科、乳腺外科病房；第四批開展了骨科二病房、泌尿外科病房、手外燒傷病房、心胸外科病房、循環(huán)內(nèi)科病房、眼科病房、婦產(chǎn)科病房、血液風濕免疫科病房，共14個病房。
開展規(guī)范臨床護理工作的目的，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。
具體做法
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想，提高認識。
1、把開展優(yōu)質(zhì)服務示范病房建設工作作為我院近幾年護理工作的重點內(nèi)容。
2、醫(yī)院成立了"優(yōu)質(zhì)護理服務工程"領導小組，南毅院長任組長，負責主持全面協(xié)調(diào)工作，主管院長、后勤院長任副組長，負責指揮調(diào)配工作，護理部人員任組員，負責展開具體工作，南院長親自抓落實，到現(xiàn)場辦公解決存在的問題。
3、制定"開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房"實施方案，使工作有計劃、按步驟落實。
4、召開不同層面護理人員動員會
召開了全院動員大會，傳達衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳關于開展優(yōu)質(zhì)護理示范工程的精神，知曉率達100%，護理部人員到試點病房開座談會，提高護理人員的認識，做好動員工作。同時下發(fā)衛(wèi)生部配套文件，每個科室一冊，要求護士長組織科室人員學習，護理部督導檢查。
5、示范病房掛牌服務，護理服務項目上墻公示，便于患者和家屬監(jiān)督。
（二）人力資源配備與支持系統(tǒng)建設。
按照衛(wèi)生部實施方案的要求，我們對全院護士進行了調(diào)整，使臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例達到95%，達到了衛(wèi)生部要求。
從2010年開始為試點病房新招聘合同護士35人，補充人力資源，達到了方案要求的床護比1:0.4，同時完善了病房的基礎護理服務配套設施，如基礎護理車、洗頭車、圍簾、患者服、床刷等。
支持保障系統(tǒng)逐步完善，供應科、器材科及維修科做到下收下送，及時方便，新增陪檢隊負責病人的外出檢查、取送檢驗標本，大大方便了患者和家屬的就醫(yī)，也減少了臨床一線護士的外出工作時間，以上這些措施都為開展示范病房提供了有力的后勤保障。
（三）監(jiān)督指導，完善程序
根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術服務規(guī)范》的要求，完善臨床護理規(guī)范，我們重新制定了各級護理人員的崗位職責和工作流程，修訂了基礎護理質(zhì)量標準及制度，規(guī)范了臨床護士執(zhí)業(yè)行為。
�。ㄋ模┴瀼匦l(wèi)生部精神，確定工作模式
1、實行整體護理責任包干制，建立責任護士負責制，每個科室分成2-3個護理小組，設一名責任組長，每組護理8-10名患者，責任小組負責患者的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等全程護理。護士按能級使用，根據(jù)護士的能力和資質(zhì)護理不同級別的患者。
2、改變排班方式，改變以前固定的白連夜式排版模式，實行彈性排班，根據(jù)患者的數(shù)量、病情輕重及護士工作能力，進行臨時分配護士管理患者的數(shù)量和班次，為了加強晨晚間護理，增設了早晚班，保證了護理質(zhì)量。
�。ㄎ澹┖喕o理文件書寫，把時間還給病人
1、實現(xiàn)了電子病歷書寫，制定了表格式護理記錄單，取消了一般護理記錄和二、三級護理記錄，護士每班書寫護理記錄的時間不超過半小時，做到了把時間還給護士，使護士為病人直接護理時數(shù)每班增加了2-3小時。
�。┘訌娫圏c病房的質(zhì)量監(jiān)管，績效考核
1、績效分配，多勞多得。獎金實行二次分配。同試點病房護士長根據(jù)護理崗位、護理病人數(shù)量、質(zhì)量，難易程度和患者的滿意度分配護士績效工資，實行多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。
2、優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程領導小組成員定期查看試點病房的進展情況，保證各項護理措施及輔助工作的落實，及時糾正試點過程中存在的偏差，解決實施中存在的困難。
3、護理部不定期對試點病房進行督查，及時聽取病人的意見和建議，不斷完善本職工作，提高護理服務質(zhì)量。
�。ㄆ撸╇A段總結，查找不足
我院內(nèi)分泌科病房被省衛(wèi)生廳評為遼寧省第一批優(yōu)質(zhì)護理示范病房，普通外科劉娟護士長被評為遼寧省護理管理先進個人，骨科一病房李巖被評為遼寧省優(yōu)質(zhì)護理服務標兵。在開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范病房工作取得了一定進展的同時，主管副院長馬上主持召開了試點病房護士座談會，會上大家暢所欲言，查找不足，紛紛談出自己的體會和感受，為下一步工作打好基礎。
�。ò耍┩七M同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認。
根據(jù)《關于**市同級醫(yī)院檢查結果互認的通知》（鐵市衛(wèi)函字【2011】207號）的要求，我院與鐵煤集團總醫(yī)院在醫(yī)學影像和臨床檢驗項目方面已達成結果互認。杜絕了不合理檢查、不合理收費，大大降低了患者就診費用。
�。ň牛┥钊腴_展"志愿服務在醫(yī)院"活動。
逐步完善志愿服務的管理制度和工作機制，積極探索適合我市及我院的志愿服務新形式、新內(nèi)容、新模式，加強醫(yī)患溝通，促進醫(yī)患關系和諧。
（十）建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療責任保險制度，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制。
我院早于2004年就已成立醫(yī)療安全科，專門負責處理醫(yī)療糾紛并實行首訴負責制，患者投訴的按時處理反饋率>95%。
二、加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到"質(zhì)量好"
�。ㄒ唬┞鋵嶀t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。
嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、疑難病例討論、死亡病例討論、特殊檢查告知、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。我院已達到：
1.法定傳染病報告率100％。
2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告率≥90％。
3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、醫(yī)學專用、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。
4.完成政府指令性任務比例100％。
5.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。
6.急診留觀時間≤48小時。
7.急救物品完好率100％。
8.合格病歷率≥90％。
9.平均住院日≤15天。
10.擇期手術患者術前平均住院日≤3天。
11.病床使用率95%。
12.病床周轉次數(shù)≥19次／年。
13.基礎護理合格率≥90％。
14.危重患者護理合格率≥90％。
15.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。
16.手術安全核查率100%。
17.術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%。
18.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥80％。
（二）嚴格規(guī)范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。
1.認真落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫(yī)療質(zhì)量管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
自2010年7月我院開展臨床路徑工作以來，目前共有50個病種進入臨床路徑，共完成1400余例。臨床路徑管理工作由醫(yī)務科和質(zhì)控辦負責監(jiān)督實施。并將臨床路徑管理列為今年全院科主任目標管理的一項重要考核內(nèi)容。
實施臨床路徑管理試點工作后，我們體會到此項工作的開展，不僅規(guī)范了臨床醫(yī)療行為，另外還體現(xiàn)了合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費用，同時醫(yī)療活動公開透明，和諧了醫(yī)患關系。
�。�1）。進入路徑的住院病人的整體費用更趨合理：自2010年實施臨床路徑管理試點以來，醫(yī)院依托臨床路徑管理手段，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，進入路徑的住院病人的整體平均人次費用更趨合理。婦產(chǎn)科人均次費用降低了378元，普通外科平均人次費用降低2160元。
�。�2）。帶動了服務效率的提高，縮短了平均住院天數(shù)：我院依據(jù)"疾病診療指南"和"操作規(guī)范"制定臨床路徑模板，在保障醫(yī)療安全的前提下最大限度地縮短住院天數(shù)，要求各臨床、醫(yī)技科室和后勤保障部門全力配合臨床路徑的開展，從而帶動了服務效率的提高，縮短了平均住院天數(shù)。婦產(chǎn)科患者住院天數(shù)縮短了2.7天，普通外科患者平均縮短住院天數(shù)2.5天。
（3）。促進了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進：臨床路徑的制定是依據(jù)"疾病診療指南"和"操作規(guī)范"，體現(xiàn)診療行為的規(guī)范化、標準化。歷年來我院重視基礎醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務人員的基本功培訓，為加強基礎醫(yī)療質(zhì)量，落實醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，積極配合臨床路徑的開展，以"市長杯"技能競賽為契機，以提高醫(yī)療質(zhì)量為宗旨，我院2012年繼續(xù)開展了"三基三嚴"大練兵及優(yōu)秀病歷評比活動，把"三基"培訓和考核納入了醫(yī)務人員的年度考核體系，從而有力地促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和提高。
�。�4）。促進了醫(yī)院信息化建設的加速：臨床路徑管理體現(xiàn)的是工作流程的標準化、表格化、醫(yī)囑信息的菜單化等，要實現(xiàn)診療、護理及質(zhì)量監(jiān)控的全面自動化就必須依托一個良好的信息平臺。為了配合臨床路徑的實施，我院從2010年10月開始，先后投入了1000余萬元用于醫(yī)院信息化建設，建立醫(yī)護工作站，推行了電子病歷，實行OA網(wǎng)絡辦公系統(tǒng)，現(xiàn)我院已全面實現(xiàn)了電子信息化。
�。�5）。促使醫(yī)院管理走向精細化管理：實施臨床路徑管理工作以來，大家認識到臨床路徑管理不僅僅是醫(yī)生的事情，推行臨床路徑是醫(yī)院管理工作的一項系統(tǒng)工程，需要護理、醫(yī)技、機關、后勤等各部門的參與和配合，同時要求醫(yī)務人員關注診療活動的每一個細節(jié)、抓住醫(yī)療質(zhì)量的每一個環(huán)節(jié)，才能有效地實施臨床路徑管理，促使醫(yī)院管理走向精細化管理。我院的管理已走向科學化、制度化、精細化、公開透明化，得到了上級領導和部門的肯定。
�。�6）。加強了醫(yī)患溝通，和諧了醫(yī)患關系：實施臨床路徑管理，所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動在入院時已告知患者，同時需要患者參與和配合，醫(yī)務人員、患者都清晰了解整個診療流程和安排，有利于醫(yī)務人員間的協(xié)調(diào)和醫(yī)患間的良好溝通，促進了醫(yī)患和諧，得到了廣大群眾的認可，門診病人和住院病人逐年大幅度地增加。
2.落實《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，多次組織院內(nèi)臨床醫(yī)師抗菌藥物應用培訓，落實處方點評制度，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。
�。�1）入出院診斷符合率≥95％。
�。�2）手術前后診斷符合率≥95％。
�。�3）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。
（4）CT檢查陽性率≥70％。
（5）MRI檢查陽性率≥70％。
�。�6）大型X光機檢查陽性率≥70％。
�。�7）急危重癥搶救成功率≥80％。
�。�8）治愈好轉率≥90％。
�。�9）清潔手術切口甲級愈合率≥97％。
�。�10）清潔手術切口感染率≤1.5％。
（11）醫(yī)學專用死亡率≤0.02％。
�。�12）處方合格率≥95％。
�。�13）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。
�。�14）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。
�。�15）臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）。
（16）血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。
�。�17）免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。
�。�18）細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％。
�。�19）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。
�。�20）抗菌藥物品種不超過50種。
�。�21）同一通用名稱藥物注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。糖尿病患者所用胰島素和兒童用藥酌情增加。
�。�22）抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（"一品兩規(guī)"）。
�。�23）抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年。醫(yī)院抗菌藥物目錄每次調(diào)整后在全院公示（公示內(nèi)容至少包括抗菌藥物品種、劑型和規(guī)格），并已向省級衛(wèi)生行政部門備案。
（24）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。
�。�25）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。
�。�26）抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。
�。�27）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。
�。�28）住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。
�。�29）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。
�。�30）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率高于30%。
（31）開展成分輸血比例≥95％。
（32）輸血適應證合格率≥90％。
3.加強醫(yī)療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權益。建立嚴格的醫(yī)療技術準入和管理制度，開展的二級以上醫(yī)療技術準入率100%。
嚴格規(guī)范心血管介入診療技術臨床應用行為。醫(yī)療機構應當按照《醫(yī)療機構操作規(guī)范》、《臨床診療指南》等相關技術性文件，嚴格掌握心血管介入診療技術適應證。冠心病介入治療患者需置入支架數(shù)超過3個，經(jīng)心血管內(nèi)科專業(yè)3名及以上副主任醫(yī)師會診同意后方可實施。
4.對口支援任務完成率100%。
根據(jù)**市衛(wèi)生局的總體部署，我院圓滿完成了2011年對**縣醫(yī)院的對口支援工作。另外也對**縣醫(yī)院、**縣婦幼保健院等多家醫(yī)療單位在技術、物質(zhì)、經(jīng)濟等方面也給予了大力支持。
三、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到"醫(yī)德好"
（一）繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度。
1.繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度。結合衛(wèi)生行業(yè)特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育。
2.在醫(yī)學教育中加強職業(yè)道德、紀律法制和醫(yī)學倫理教育，打牢醫(yī)學生思想道德底線。
3.繼續(xù)深入組織學習《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，教育覆蓋面達到100%。
�。ǘ┲贫ㄍ晟漆t(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范。
1.制定《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》，并組織各地貫徹落實，醫(yī)務人員知曉率達到100%。
2.制定《關于加強公立醫(yī)院反腐倡廉建設的指導意見》。加強廉政建設。
3.研究制訂落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)中有關罰則條款的實施辦法，切實加大對醫(yī)療衛(wèi)生領域違法違紀行為的懲戒處罰力度。
4.繼續(xù)認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫(yī)務人員有效的激勵和約束機制。二級以上醫(yī)院100%實行醫(yī)德考評制度的內(nèi)容。
�。ㄈ﹫詻Q查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風案件，嚴肅行業(yè)紀律。嚴肅查處亂收費、收受或索要"紅包"、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。注意發(fā)揮查辦案件的治本功能，推動完善制度、堵塞漏洞，凈化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會環(huán)境。()研究制定《醫(yī)療機構從業(yè)人員違紀違規(guī)問題調(diào)查處理辦法》。
四、深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到"群眾滿意"
要認真開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，繼續(xù)以開展民主評議行風作為推進衛(wèi)生糾風工作、維護群眾利益的重要載體，積極組織、主動參與民主評議行風活動。繼續(xù)發(fā)揮行風監(jiān)督員的作用，高度關注并積極參與政風行風熱線，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意。積極探索建立科學的衛(wèi)生行風評價機制，客觀公正地反映衛(wèi)生行風狀況。全面推行醫(yī)院院務公開制度，二級以上醫(yī)院100%實行院務公開。增強醫(yī)療機構院務公開意識，推動醫(yī)療機構進一步優(yōu)化服務流程和內(nèi)部民主管理決策。
�。ㄒ唬┞毠︶t(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥80％。
�。ǘ┗颊摺⑨t(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％。
�。ㄈ┗颊�、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥90％。
�。ㄋ模┗颊吲c醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％。
�。ㄎ澹┗颊摺⑨t(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥90％。
（六）已出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。
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