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      慢性病防治工作計劃

      時間:2023-01-29 10:14:25 工作計劃 我要投稿
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      慢性病防治工作計劃實用

        人生天地之間,若白駒過隙,忽然而已,成績已屬于過去,新一輪的工作即將來臨,是時候認真思考計劃該如何寫了。什么樣的計劃才是有效的呢?下面是小編精心整理的慢性病防治工作計劃實用,僅供參考,大家一起來看看吧。

      慢性病防治工作計劃實用

      慢性病防治工作計劃實用1

        為進一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作,提高慢病的管理率和規(guī)范管理率,更好地保障人民群眾的身體健康,根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況,特制定20xx年慢病工作計劃。

        一、工作目標(biāo)

        扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上,規(guī)范化管理率達80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上;門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%,慢病監(jiān)測報告率達95%以上,納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上,高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

        (一)高血壓工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名;

        2、對至少700名以上的患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名;

        4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%;

        5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

        6、35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%;

        7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

       。ǘ┨悄虿」ぷ髂繕(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名;

        2、至少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率達60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,每年至少測1次血糖的比例達40%;

        4、高危人群防治知識知曉率達60%;

        5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價;

        6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

        二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

        1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù):進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度,門診測血壓覆蓋率100%,測血壓登記率達100%,測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上;以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作,及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,早管理、早控制。

        2、患者管理:高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上,建卡率100%;隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,入戶隨訪為輔,認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,每年提供不少于4次隨訪服務(wù),隨訪服務(wù)信息真實;繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動,鞏固20xx年慢病自我管理活動成果,規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上,自我管理活動信息利用率100%,提高管理質(zhì)量;對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢,可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合;做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理,規(guī)范化管理率達85%以上,血壓和血糖控制率達30%以上,年內(nèi)動態(tài)管理率達10%以上。

        3、加強慢病監(jiān)測報告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度,實行門診醫(yī)生負責(zé)制,對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告;納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容,對隨訪發(fā)現(xiàn)的'腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作,確保監(jiān)測報告質(zhì)量。

        4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者,從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析,形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告,將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查,并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

        三、培訓(xùn)

        按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

        四、評估

        1、過程評估

        高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。

        2、效果評估

        高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

        五、督導(dǎo)和考核

        1、我中心負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。

        2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定,加強自我檢查。

      慢性病防治工作計劃實用2

        隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在社區(qū),慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直

        接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性,將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病防治工作計劃。

        一、工作目標(biāo)

        1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作,制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo),并寫出簡報。

        2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

        3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

        4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

        5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

        6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

        二、建檔工作目標(biāo)

        1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

        2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

        三、高血壓工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

        2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

        4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

        5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

        6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

        7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

        四、糖尿病工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

        2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率到60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少測1次血糖的比例達40%;

        4、高危人群防治知識知曉率達60%;

        5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

        五、實施計劃

        建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

       。ㄒ唬⒗矛F(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,責(zé)任落實到人。

       。ǘ、高血壓、糖尿病的管理

       。、高血壓、糖尿病的檢出

        利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

        2、高血壓、糖尿病患者的登記

        將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進行微機化管理。

       。、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

        對檢出的'高血壓患者收收集詳細的病史,進行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

       。、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

        對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回

        社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。

       。ㄈ、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

       。、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

        按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

       。病⒏哐獕、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

        對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。

       。ㄋ模、社區(qū)一般人群的健康促進

        根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

       。、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

       。、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

       。场⒗蒙鐓^(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。

       。础⒃谏鐓^(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

        六、培訓(xùn)

        按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

        七、評估

       。薄⑦^程評估

        高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。

        2、效果評估

        高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

        八、督導(dǎo)和考核

       。ㄒ唬、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。

       。ǘ、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強自我檢查。

        (三)、考核指標(biāo)

       。、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

        2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

       。、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

        4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

       。、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

        6、高血壓、糖尿病控制率;

       。、工作制度制定和實施情況;

       。、各種活動的記錄和歸檔情況。

      慢性病防治工作計劃實用3

        隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在社區(qū),慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性,將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)**市**區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病防治工作計劃。

        一、工作目標(biāo)

        1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作,制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo),并寫出簡報。

        2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

        3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

        4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

        5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

        6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

        二、建檔工作目標(biāo)

        1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

        2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

        三、高血壓工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

        2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

        4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

        5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

        6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

        7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

        四、糖尿病工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

        2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率到60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少測1次血糖的比例達40%;

        4、高危人群防治知識知曉率達60%;

        5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

        五、實施計劃

        建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

       。ㄒ唬、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,責(zé)任落實到人。

        (二)、高血壓、糖尿病的.管理

        1、高血壓、糖尿病的檢出

        利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

        2、高血壓、糖尿病患者的登記

        將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進行微機化管理。

        3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

        對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,進行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

        4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

        對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。

       。ㄈ、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

        1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

        按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

        2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。

       。ㄋ模、社區(qū)一般人群的健康促進

        根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

        1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

        2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

        3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。

        4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

        六、培訓(xùn)

        按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

        七、評估

        1、過程評估

        高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。

        2、效果評估

        高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

        八、督導(dǎo)和考核

        1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。

        2、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強自我檢查。

        九、考核指標(biāo)

        1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

        2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

        3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

        4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

        5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

        6、高血壓、糖尿病控制率;

        7、工作制度制定和實施情況;

        8、各種活動的記錄和歸檔情況。

      慢性病防治工作計劃實用4

        我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx年版)》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》,為做好慢性。ǜ哐獕、II型糖尿病)患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作,特制定慢性病防治工作計劃。

        一、具體實施項目和目標(biāo)

        1、應(yīng)用適宜技術(shù),指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平,實現(xiàn)關(guān)口前移,重心下移的策略。

        2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。

        3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。

        4、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下,對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。

        5、服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。

        二、服務(wù)內(nèi)容:高血壓和II型糖尿病篩查

        1、高血壓篩查,對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民(常。,每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓。

        2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素,后預(yù)約其復(fù)查,對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。

        3、建設(shè)高危人群每年至少測量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

        4、對原發(fā)性高血壓患者,我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,每年要提供至少4次面對面的隨訪。

        三、服務(wù)內(nèi)容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到:

        1、對II型糖尿病人嚴(yán)格篩查,絕無遺漏,并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

        2、對確診的II型糖尿病患者,我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室,要每年提供面對面至少次隨訪。

        3、定期測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L,收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診,對于緊急轉(zhuǎn)診者,我們衛(wèi)生院應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

        4、對所有的患者進行針對性的'健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展,先訪患者出現(xiàn)那些情況及異,F(xiàn)象應(yīng)立即就診。

        5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案,實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施人,要嚴(yán)格按照要求,規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。

      慢性病防治工作計劃實用5

       。ㄒ唬、任務(wù)目標(biāo)

        1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖,慢性病防治工作計劃。

        2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料,建檔率和規(guī)范管理率達95%以上,有效隨訪率達85%。

        3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%,糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。

        4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的`上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。

       。ǘ┚唧w措施

        1、有專人負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

        2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查,不準(zhǔn)開抗癆藥。

        3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療,規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查,出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

        4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓,35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖,做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

        5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù),有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%,糖尿病達2%),規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo),血壓控制達標(biāo)率、血糖控制達標(biāo)良好率和個案效果評估,均應(yīng)達到要求。

        6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊,健康檔案等資料齊全,開展老人周期性體檢工作,有開展工作記錄及資料。

        7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視,并有記錄。

        8、按照慢性病防治要求,及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表,按時上報。

        9、按照各類慢病防治的需要,積極開展相應(yīng)的慢病防治,健康宣教育及健康促進工作。

      慢性病防治工作計劃實用6

        隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展,慢性病所導(dǎo)致的疾病負擔(dān)逐年呈上升趨勢,已超過傳染病,以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病,已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強并做好我市慢病防控工作,按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求,特制定今年慢病防治工作計劃。

        一、落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

        1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作,對基層上報的報表進行審核,于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

        2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

        3、主動開展各項干預(yù)服務(wù)工作。加強慢病高危人群的'健康管理,定期監(jiān)測危險因素水平,高危人群每半年測量血壓1次,每年檢測空腹血糖1次,同時對其進行合理膳食、適當(dāng)運動、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo),不斷調(diào)整干預(yù)強度,必要時進行藥物預(yù)防。加強高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理,每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次,以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%,血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%,提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成20xx年衛(wèi)生局下達的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

        4、大力推進健康教育與健康促進行動。區(qū)縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作,采取多種形式,利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日,開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識,控制各種危險因素,提高人群健康意識。

        5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作,上報市疾控中心。

        二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)

        根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的精神,為推動我市慢病防控示范區(qū)建設(shè),形成示范和帶動效應(yīng),今年在區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作,其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求,定期對示范創(chuàng)建工作進行督導(dǎo)檢查。

        三、全面啟動全民健康生活方式行動

        為進一步推動全民健康生活方式的深入開展,根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求,各區(qū)縣要結(jié)合本地實際情況,積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作,積累經(jīng)驗,不斷擴大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍,將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。

        四、強化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

        為了加強我市慢病防控工作隊伍建設(shè),按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求,建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度,區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次,醫(yī)療機構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。

        五、組織開展工作督導(dǎo)評估

        為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量,及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題,各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢病防治工作進行考核評估和督導(dǎo)檢查,市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次,并將督導(dǎo)意見及時反饋給被督導(dǎo)單位。

      慢性病防治工作計劃實用7

        我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx年版)》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》,為做好慢性。ǜ哐獕、II型糖尿。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作,特制定慢性病防治工作計劃。

        一、具體實施項目和目標(biāo)

        1、應(yīng)用適宜技術(shù),指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平,實現(xiàn)關(guān)口前移,重心下移的策略。

        2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。

        3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。

        4、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下,對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。

        5、服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。

        二、服務(wù)內(nèi)容:高血壓和II型糖尿病篩查

        1、高血壓篩查,對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民(常。,每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓。

        2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的.因素,后預(yù)約其復(fù)查,對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。

        3、建設(shè)高危人群每年至少測量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

        4、對原發(fā)性高血壓患者,我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,每年要提供至少4次面對面的隨訪。

        三、服務(wù)內(nèi)容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到:

        1、對II型糖尿病人嚴(yán)格篩查,絕無遺漏,并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

        2、對確診的II型糖尿病患者,我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室,要每年提供面對面至少次隨訪。

        3、定期測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L,收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診,對于緊急轉(zhuǎn)診者,我們衛(wèi)生院應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

        4、對所有的患者進行針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展,先訪患者出現(xiàn)那些情況及異常現(xiàn)象應(yīng)立即就診。

        5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案,實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施人,要嚴(yán)格按照要求,規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。

      慢性病防治工作計劃實用8

        一、工作目標(biāo)

        1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作,制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo),并寫出簡報。

        2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

        3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

        4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

        5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

        6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

        二、建檔工作目標(biāo)

        1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

        2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

        三、高血壓工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

        2、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

        3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

        4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

        5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

        6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

        四、糖尿病工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

        2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率到60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少測1次血糖的比例達40%;

        4、高危人群防治知識知曉率達60%;

        5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

        五、實施計劃

        建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

       。ㄒ唬⒗矛F(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,責(zé)任落實到人。

        (二)、高血壓、糖尿病的管理

        1、高血壓、糖尿病的檢出

        利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的`診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

        2、高血壓、糖尿病患者的登記

        將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進行微機化管理

      慢性病防治工作計劃實用9

        隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在社區(qū),慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段,社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性,將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo),創(chuàng)造支持性的環(huán)境,走“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的道路。根據(jù)xx市xx區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病防治工作計劃。

        一、工作目標(biāo)

        1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作,制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo),并寫出簡報。

        2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

        3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

        4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立xx區(qū)疾控中心管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

        5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

        6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

        二、建檔工作目標(biāo)

        1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

        2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

        三、高血壓工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

        2、對至少20名以上的患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

        4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

        5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

        6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

        7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

        四、糖尿病工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

        2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率到60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少測1次血糖的比例達40%;

        4、高危人群防治知識知曉率達60%;

        5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

        五、實施計劃

        建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

       。ㄒ唬⒗矛F(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,責(zé)任落實到人。

        (二)、高血壓、糖尿病的管理

       。、高血壓、糖尿病的檢出

        利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

       。、高血壓、糖尿病患者的登記

        將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進行微機化管理。

        3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

        對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,進行必要的'體格檢查和實驗室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

        4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

        對檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時,及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支持。

        (三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

       。、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

        按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

       。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

        對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測量血壓,血糖。

       。ㄋ模⑸鐓^(qū)一般人群的健康促進

        根據(jù)社區(qū)人群的健康需求,在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

        1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

       。病⒃谏鐓^(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

        3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地,擺放各種宣傳資料。

       。、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

        六、培訓(xùn)

        按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

        七、評估

       。、過程評估

        高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。

        2、效果評估

        高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

        八、督導(dǎo)和考核

       。ㄒ唬⒂蓞^(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。

        (二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度,加強自我檢查。

       。ㄈ、考核指標(biāo)

        1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

       。、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;

       。场⑸鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;

        4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

        5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

        6、高血壓、糖尿病控制率;

       。贰⒐ぷ髦贫戎贫ê蛯嵤┣闆r;

       。、各種活動的記錄和歸檔情況

      慢性病防治工作計劃實用10

        為進一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作,提高慢病的管理率和規(guī)范管理率,更好地保障人民群眾的身體健康,根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實際情況,特制定20xx年慢病工作計劃。

        一、工作目標(biāo)

        扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上,規(guī)范化管理率達80%以上,控制率30%以上;建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上;門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%,慢病監(jiān)測報告率達95%以上,納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上,高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

        (一)高血壓工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名;

        2、對至少700名以上的患者進行規(guī)范化管理,其血壓控制率≥60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名;

        4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%;

        5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

        6、35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%;

        7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

       。ǘ┨悄虿」ぷ髂繕(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名;

        2、至少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率達60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,每年至少測1次血糖的比例達40%;

        4、高危人群防治知識知曉率達60%;

        5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價;

        6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

        二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

        1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù):進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度,門診測血壓覆蓋率100%,測血壓登記率達100%,測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上;以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位,完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作,及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者,早管理、早控制。

        2、患者管理:高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上,建卡率100%;隨訪服務(wù)以門診隨訪為主,入戶隨訪為輔,認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理,每年提供不少于4次隨訪服務(wù),隨訪服務(wù)信息真實;繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動,鞏固20xx年慢病自我管理活動成果,規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上,自我管理活動信息利用率100%,提高管理質(zhì)量;對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢,可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合;做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理,規(guī)范化管理率達85%以上,血壓和血糖控制率達30%以上,年內(nèi)動態(tài)管理率達10%以上。

        3、加強慢病監(jiān)測報告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度,實行門診醫(yī)生負責(zé)制,對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告;納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容,對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作,確保監(jiān)測報告質(zhì)量。

        4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者,從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析,形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告,將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查,并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。

        三、培訓(xùn)

        按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的.鄉(xiāng)醫(yī)進行培訓(xùn),以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

        四、評估

        1、過程評估

        高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。

        2、效果評估

        高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

        五、督導(dǎo)和考核

        1、我中心負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。

        2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度,工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定,加強自我檢查。

      慢性病防治工作計劃實用11

        一、工作目標(biāo)

        1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作,制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo),并寫出簡報。

        2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

        3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

        4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立**區(qū)疾控中心管理、評價,綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

        5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。

        6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

        二、建檔工作目標(biāo)

        1、建立社區(qū)居民健康檔案,社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;

        2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

        三、高血壓工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;

        2、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;

        3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

        4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;

        5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

        6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

        四、糖尿病工作目標(biāo)

        1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;

        2、至少對其中15名糖尿病患者進行規(guī)范化管理,血糖控制率到60%;

        3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名,每年至少測1次血糖的比例達40%;

        4、高危人群防治知識知曉率達60%;

        5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

        五、實施計劃

        建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

        (一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度,責(zé)任落實到人。

        (二)、高血壓、糖尿病的管理

        1、高血壓、糖尿病的檢出

        利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的`診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

        2、高血壓、糖尿病患者的登記

        將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者,建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫,進行微機化管理

      慢性病防治工作計劃實用12

        我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》,為做好慢性。ǜ哐獕骸I型糖尿。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作,特制定慢性病防治工作計劃。

        一、具體實施項目和目標(biāo)

        1、應(yīng)用適宜技術(shù),指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平,實現(xiàn)關(guān)口前移,重心下移的策略。

        2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。

        3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。

        4、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下,對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。

        5、服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。

        二、服務(wù)內(nèi)容:高血壓和II型糖尿病篩查

        1、高血壓篩查,對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民(常。磕暝谄涞谝淮蔚轿以夯虼逍l(wèi)生室就診時測量血壓。

        2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的`因素,后預(yù)約其復(fù)查,對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。

        3、建設(shè)高危人群每年至少測量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

        4、對原發(fā)性高血壓患者,我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,每年要提供至少4次面對面的隨訪。

        三、服務(wù)內(nèi)容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到:

        1、對II型糖尿病人嚴(yán)格篩查,絕無遺漏,并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

        2、對確診的II型糖尿病患者,我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室,要每年提供面對面至少次隨訪。

        3、定期測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L,收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診,對于緊急轉(zhuǎn)診者,我們衛(wèi)生院應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

        4、對所有的患者進行針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展,先訪患者出現(xiàn)那些情況及異常現(xiàn)象應(yīng)立即就診。

        5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案,實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施人,要嚴(yán)格按照要求,規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。

      慢性病防治工作計劃實用13

        按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》相關(guān)要求,緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神,深入開展慢病監(jiān)測、全民健康生活方式行動、示范單元創(chuàng)建等工作,現(xiàn)將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下:

        一、加強慢性病防控能力建設(shè)與政策倡導(dǎo)工作

        積極開展對公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識宣講工作,擬對公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識講座,讓其了解當(dāng)前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴(yán)重社會負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān),從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展。

        二、加強慢性病監(jiān)測,進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量

        加強慢性病監(jiān)測工作,進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量。在死因監(jiān)測工作中,要求全鎮(zhèn)10個村衛(wèi)生室嚴(yán)格按照死因監(jiān)測中的相關(guān)工作規(guī)范,正確填寫醫(yī)學(xué)死亡證明書并按規(guī)定時間上交到我院進行網(wǎng)絡(luò)直報。與此同時,規(guī)范村醫(yī)對新發(fā)腫瘤紙質(zhì)版報告的填寫,保質(zhì)保量地完成新發(fā)腫瘤監(jiān)測工作任務(wù);在心肌梗死及腦卒中病例報告中,要求各村衛(wèi)生室對新發(fā)的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的登記,進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史(高血壓、糖尿。┑男畔ⅰ

        三、大力推動全民健康生活方式行動,打造健康云陽平臺

        健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年,我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識;搞好健康主題日,在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動,計劃20xx年開展宣傳活動12期。

        四、搞好社區(qū)慢病管理工作探索慢病高危人群干預(yù)模式

        嚴(yán)格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容,要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對轄區(qū)慢病患者的發(fā)現(xiàn)率(登記率),對已登記的高血壓患者嚴(yán)格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作,逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規(guī)范管理率與控制率;積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的'建立,探索慢病高危人群干預(yù)模式,對以戶為單位的高危人群實施有效的慢病干預(yù),從而減少慢病的發(fā)生。

        五、加強慢病防治工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)與督導(dǎo)考核

        在慢病監(jiān)測工作,有針對性地開展死因監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓(xùn)工作。在社區(qū)慢病管理中,加大對片區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓(xùn)、指導(dǎo)與督導(dǎo)考核。全年累計計劃開展慢病培訓(xùn)工作3次,累計指導(dǎo)與督導(dǎo)考核4次。

      慢性病防治工作計劃實用14

        按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》相關(guān)要求,緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神,深入開展慢病監(jiān)測、全民健康生活方式行動、示范單元創(chuàng)建等工作,現(xiàn)將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下:

        一、加強慢性病防控能力建設(shè)與政策倡導(dǎo)工作

        積極開展對公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識宣講工作,擬對公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識講座,讓其了解當(dāng)前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴(yán)重社會負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān),從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展。

        二、加強慢性病監(jiān)測,進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量

        加強慢性病監(jiān)測工作,進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量。在死因監(jiān)測工作中,要求全鎮(zhèn)10個村衛(wèi)生室嚴(yán)格按照死因監(jiān)測中的相關(guān)工作規(guī)范,正確填寫醫(yī)學(xué)死亡證明書并按規(guī)定時間上交到我院進行網(wǎng)絡(luò)直報。與此同時,規(guī)范村醫(yī)對新發(fā)腫瘤紙質(zhì)版報告的填寫,保質(zhì)保量地完成新發(fā)腫瘤監(jiān)測工作任務(wù);在心肌梗死及腦卒中病例報告中,要求各村衛(wèi)生室對新發(fā)的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的登記,進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史(高血壓、糖尿。┑男畔ⅰ

        三、大力推動全民健康生活方式行動,打造健康云陽平臺

        健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20xx年,我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識;搞好健康主題日,在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動,計劃20xx年開展宣傳活動12期。

        四、搞好社區(qū)慢病管理工作探索慢病高危人群干預(yù)模式

        嚴(yán)格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容,要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對轄區(qū)慢病患者的發(fā)現(xiàn)率(登記率),對已登記的高血壓患者嚴(yán)格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作,逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規(guī)范管理率與控制率;積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的.建立,探索慢病高危人群干預(yù)模式,對以戶為單位的高危人群實施有效的慢病干預(yù),從而減少慢病的發(fā)生。

        五、加強慢病防治工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)與督導(dǎo)考核

        在慢病監(jiān)測工作,有針對性地開展死因監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓(xùn)工作。在社區(qū)慢病管理中,加大對片區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓(xùn)、指導(dǎo)與督導(dǎo)考核。全年累計計劃開展慢病培訓(xùn)工作3次,累計指導(dǎo)與督導(dǎo)考核4次。

      慢性病防治工作計劃實用15

        我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx年版)》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》,為做好慢性。ǜ哐獕、II型糖尿病)患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作,特制定慢性病防治工作計劃。

        一、具體實施項目和目標(biāo)

        1、應(yīng)用適宜技術(shù),指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平,實現(xiàn)關(guān)口前移,重心下移的策略。

        2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。

        3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。

        4、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下,對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。

        5、服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。

        二、服務(wù)內(nèi)容:高血壓和II型糖尿病篩查

        1、高血壓篩查,對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民(常。,每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓。

        2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素,后預(yù)約其復(fù)查,對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。

        3、建設(shè)高危人群每年至少測量1次血壓,并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

        4、對原發(fā)性高血壓患者,我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,每年要提供至少4次面對面的隨訪。

        三、服務(wù)內(nèi)容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到:

        1、對II型糖尿病人嚴(yán)格篩查,絕無遺漏,并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖,并接受醫(yī)務(wù)人員的`生活方式指導(dǎo)。

        2、對確診的II型糖尿病患者,我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室,要每年提供面對面至少次隨訪。

        3、定期測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L,收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,有意識改變等癥狀時需緊急轉(zhuǎn)診,對于緊急轉(zhuǎn)診者,我們衛(wèi)生院應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

        4、對所有的患者進行針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展,先訪患者出現(xiàn)那些情況及異,F(xiàn)象應(yīng)立即就診。

        5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案,實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施人,要嚴(yán)格按照要求,規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。

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