慢性病管理工作計(jì)劃范文
慢性病管理工作計(jì)劃范文1
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的.基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。
三、高血壓病患者健康管理（共青團(tuán)工作計(jì)劃）
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇工作計(jì)劃。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
慢性病管理工作計(jì)劃范文2
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：
�。�1）高血壓、糖尿病高危人群的`界定和檢出
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
�。�2）高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
6、基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
1、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。
2、各村衛(wèi)生室（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
慢性病管理工作計(jì)劃范文3
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠(yuǎn)，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，制定今年工作計(jì)劃。
一、工作目標(biāo)
1、落實(shí)管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人；
2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn)；
3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；
4、加強(qiáng)隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%；
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量；
6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。
二、實(shí)施計(jì)劃
建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。
�。ㄒ唬└哐獕�、糖尿病的管理：
1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者；
2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進(jìn)行系統(tǒng)化管理；
3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細(xì)搜集病史進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，按要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。
�。ǘ┙】抵笇�(dǎo)和干預(yù)：
1、對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的'了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖；
2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動；
3、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖。
三、督導(dǎo)與考核：
1、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率；
2、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病規(guī)范管理率；
3、各團(tuán)隊(duì)高血壓、糖尿病控制率；
4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度；
5、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
6、工作制度和實(shí)施情況；
7、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢性病管理工作計(jì)劃范文4
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實(shí)行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%，并達(dá)到規(guī)范化管理。
二、高血壓病患者健康管理
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達(dá)到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。
5、認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的`健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達(dá)到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。
5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
四、重性精神病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。
2、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上，力爭100%。
3、對重性精神病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。
5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
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