2015年5月25日,河南省平頂山市魯山縣康樂(lè)園老年公寓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故,造成39人死亡、6人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬(wàn)元。事故的發(fā)生總是讓人痛心的,但是痛心的背后是我們要吸取教訓(xùn),絕對(duì)不能再出現(xiàn)類(lèi)似事故。今天小編整理了1份關(guān)于5.25河南養(yǎng)老院特大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告,供大家參考。
一、基本情況(一)事故單位情況。
1.單位概況�？禈�(lè)園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺(tái)街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤(pán)西南、緊鄰南北向魯平大道,法定代表人范花枝(魯山縣人,女,50歲)。該老年公寓注冊(cè)資金50萬(wàn)元,為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(組織機(jī)構(gòu)代碼:06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護(hù)工14人、其他人員4人)。火災(zāi)發(fā)生時(shí),不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護(hù)工。
2.資質(zhì)情況�？禈�(lè)園老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會(huì)福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書(shū)》(福機(jī)證字第4104230002號(hào)),有效期限至2013年12月14日。業(yè)務(wù)范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老,兼業(yè)為康復(fù)、醫(yī)療。
2012年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》(魯民證字第07001號(hào))。
2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證》(證書(shū)編號(hào)13410407001),有效期限至2019年3月1日。服務(wù)范圍為老年人生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂(lè)等。
(二)主要建筑情況。
1.公寓整體布局�？禈�(lè)園老年公寓占地面積40畝,建筑物總面積2272平方米,設(shè)有不能自理區(qū)1個(gè)(東西向單排建筑),半自理區(qū)1個(gè)、自理區(qū)2個(gè)(南北向建筑),另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房,其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。
2.起火建筑。起火建筑長(zhǎng)56.5米、寬13.2米,建筑面積745.8平方米,2013年2月建設(shè),當(dāng)年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個(gè)區(qū)域。共有13間各自相對(duì)隔離的房間,其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間),其余為3間庫(kù)房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。起火建筑設(shè)有4個(gè)安全出口,其中東西向走廊兩端各設(shè)一個(gè),南北向走廊兩端各設(shè)一個(gè),均可直通室外。
(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu),柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場(chǎng)取樣,材料燃燒性能經(jīng)鑒定,氧指數(shù)19.0%,屬易燃材料),內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍(lán)內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板,外鍍鋅板厚0.4毫米,內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂,吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場(chǎng)取樣,材料燃燒性能經(jīng)鑒定,氧指數(shù)為33.8%,屬難燃材料),吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個(gè)回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè),分南、北區(qū)各2個(gè)回路,分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風(fēng)機(jī)和電視機(jī)插座。每個(gè)房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米,下燈線線徑4.0平方毫米,開(kāi)關(guān)線線徑2.5平方毫米,均為銅芯線。建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專(zhuān)用線。
(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達(dá)卷閘門(mén)彩鋼瓦門(mén)店個(gè)體老板馮春杰承包施工,并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查,馮春杰及魯山縣通達(dá)卷閘門(mén)彩鋼瓦門(mén)店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
5月25日19時(shí)30分許,康樂(lè)園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門(mén)口外聊天,突然聽(tīng)到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響,兩人迅速進(jìn)屋,發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑,再次返回救人時(shí),火勢(shì)已大,自己被燒傷,龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛,并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧,老人不能自主行動(dòng),無(wú)法快速自救,導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。
(二)單位組織初起火災(zāi)撲救和疏散人員情況。
不能自理區(qū)男護(hù)工石勝利、常玉卿,馬金德(范花枝的丈夫),消防主管孔繁陽(yáng)和半自理區(qū)女護(hù)工石莉等聽(tīng)到呼喊求救后,先后到場(chǎng)施救,從起火建筑內(nèi)救出13名老人,范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間,范花枝、孔繁陽(yáng)發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報(bào)警。
(三)消防隊(duì)接警出動(dòng)、滅火救援及搜救情況。
19時(shí)34分04秒,魯山縣消防大隊(duì)接到報(bào)警后,迅速調(diào)集大隊(duì)5輛消防車(chē)、20名官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng),19時(shí)45分消防車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài),并發(fā)生部分坍塌。消防大隊(duì)指揮員及時(shí)通知轄區(qū)兩個(gè)企業(yè)專(zhuān)職消防隊(duì)2輛水罐消防車(chē)、14名隊(duì)員到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助救援�，F(xiàn)場(chǎng)成立4個(gè)滅火組壓制火勢(shì)、控制蔓延、掩護(hù)救人,2個(gè)搜救組搜救被困人員。20時(shí)10分現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)得到控制,同時(shí)指揮員向平頂山市消防支隊(duì)指揮中心報(bào)告火災(zāi)情況。20時(shí)20分明火被撲滅。截至5月26日6時(shí)10分,指揮部先后組織7次對(duì)現(xiàn)場(chǎng)細(xì)致搜救,在確認(rèn)搜救到人數(shù)與有關(guān)部門(mén)提供現(xiàn)場(chǎng)被困人數(shù)相吻合的情況下,結(jié)束現(xiàn)場(chǎng)救援。
(四)當(dāng)?shù)卣畱?yīng)急處置情況。
火災(zāi)發(fā)生后,魯山縣委、縣政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng),組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門(mén)人員全力展開(kāi)滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)共調(diào)派27輛救護(hù)車(chē)、14個(gè)醫(yī)療單位,出動(dòng)醫(yī)務(wù)人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災(zāi)事故報(bào)告后,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。省委書(shū)記郭庚茂、省長(zhǎng)謝伏瞻接到報(bào)告后,立即作出批示。省長(zhǎng)謝伏瞻,副省長(zhǎng)李亞、張維寧,平頂山市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部,組織開(kāi)展應(yīng)急救援和傷員救治工作。
(五)醫(yī)療救治和善后處理情況。
地方黨委、政府認(rèn)真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ�。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求,對(duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行心理疏導(dǎo),全力開(kāi)展善后工作,保持社會(huì)穩(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對(duì)應(yīng)吊頂內(nèi),給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱,高溫引燃周?chē)碾娋�絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料,造成火災(zāi)。
造成火勢(shì)迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性),且吊頂空間整體貫通,加劇火勢(shì)迅速蔓延并猛烈燃燒,導(dǎo)致整體建筑短時(shí)間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無(wú)自主活動(dòng)能力,無(wú)法及時(shí)自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂(lè)園老年公寓違規(guī)建設(shè)運(yùn)營(yíng),管理不規(guī)范,安全隱患長(zhǎng)期存在。
(1)違法違規(guī)建設(shè)、運(yùn)營(yíng)�？禈�(lè)園老年公寓發(fā)生火災(zāi)建筑沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)劃、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、審批、驗(yàn)收,使用無(wú)資質(zhì)施工隊(duì);違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國(guó)家強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(JGJ122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對(duì)講系統(tǒng),不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。
(2)日常管理不規(guī)范,消防安全防范意識(shí)淡薄�？禈�(lè)園老年公寓日常管理不規(guī)范,沒(méi)有建立相應(yīng)的消防安全組織和消防制度,沒(méi)有制定消防應(yīng)急預(yù)案,沒(méi)有組織員工進(jìn)行應(yīng)急演練和消防安全培訓(xùn)教育;員工對(duì)消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握,消防安全知識(shí)匱乏。
2.地方民政部門(mén)違規(guī)審批許可,行業(yè)監(jiān)管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位,違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對(duì)康樂(lè)園老年公寓檢查一次,從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴(kuò)建經(jīng)營(yíng)、安全組織管理缺失等問(wèn)題。二是違規(guī)審批許可。2010年11月,魯山縣民政局在康樂(lè)園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門(mén)的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和審查意見(jiàn)書(shū)原件的情況下,不嚴(yán)格履行審批程序,違規(guī)通過(guò)了康樂(lè)園老年公寓審查,并將該審查材料報(bào)送平頂山市民政局。2013年12月,魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定,違規(guī)給康樂(lè)園老年公寓換發(fā)了許可證。
(2)平頂山市民政局違規(guī)批準(zhǔn)康樂(lè)園老年公寓設(shè)置,貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準(zhǔn)康樂(lè)園老年公寓設(shè)置。2010年12月,未按照審批程序?qū)彶榭禈?lè)園老年公寓證照原件,違規(guī)向其頒發(fā)批準(zhǔn)證書(shū)。二是安全監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不到位。2013年以來(lái)組織開(kāi)展的多次社會(huì)福利機(jī)構(gòu)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全檢查中,重部署通知,輕檢查落實(shí),指導(dǎo)督促不到位,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)康樂(lè)園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實(shí)法規(guī)政策不到位,指導(dǎo)下級(jí)安全管理工作不到位。河南省民政廳對(duì)平頂山市、魯山縣民政部門(mén)長(zhǎng)期存在的貫徹落實(shí)法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準(zhǔn)康樂(lè)園老年公寓設(shè)置等問(wèn)題疏于監(jiān)管�！逗幽鲜∩鐣�(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》(豫民文〔2012〕1號(hào))廢止后,未及時(shí)出臺(tái)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工人員比例要求,未及時(shí)落實(shí)《民政部關(guān)于貫徹落實(shí)<養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法>和<養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法>的通知》(民函〔2013〕222號(hào))提出的“各地要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員配比等方面提出細(xì)化、量化和具體可行的要求”�！逗幽鲜○B(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》(豫民〔2013〕7號(hào))施行后,沒(méi)有及時(shí)有效組織指導(dǎo)下級(jí)開(kāi)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可工作。
3.地方公安消防部門(mén)落實(shí)消防法規(guī)政策不到位,消防監(jiān)管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實(shí)消防法規(guī)政策不到位,消防日常監(jiān)管不力。沒(méi)有認(rèn)真貫徹執(zhí)行消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)要求,未準(zhǔn)確上報(bào)康樂(lè)園老年公寓相關(guān)信息,導(dǎo)致魯山縣公安消防大隊(duì)將應(yīng)定為二級(jí)消防安全重點(diǎn)單位管理的康樂(lè)園老年公寓錯(cuò)定為三級(jí)管理。沒(méi)有認(rèn)真履行消防日常監(jiān)管職責(zé),沒(méi)有扎實(shí)開(kāi)展針對(duì)養(yǎng)老院的消防安全專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正康樂(lè)園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊(duì)執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴(yán)格,日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴(yán)格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》,錯(cuò)將二級(jí)消防安全重點(diǎn)管理單位康樂(lè)園老年公寓列為三級(jí)管理;對(duì)魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓(xùn)指導(dǎo)不到位。二是對(duì)康樂(lè)園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂(lè)園老年公寓注冊(cè)以來(lái),魯山縣公安消防大隊(duì)從未對(duì)其進(jìn)行過(guò)檢查,對(duì)康樂(lè)園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準(zhǔn),底數(shù)不清。三是消防安全專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)不扎實(shí),沒(méi)有及時(shí)排查出康樂(lè)園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對(duì)魯山縣公安消防大隊(duì)和董周派出所消防安全工作指導(dǎo)督促不到位。一是對(duì)轄區(qū)內(nèi)針對(duì)養(yǎng)老院開(kāi)展的消防安全專(zhuān)項(xiàng)治理工作督導(dǎo)不力,流于形式。二是對(duì)魯山縣公安消防大隊(duì)錯(cuò)誤劃定康樂(lè)園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級(jí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。三是對(duì)董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導(dǎo)督促。
(4)平頂山市公安消防支隊(duì)指導(dǎo)下級(jí)開(kāi)展工作、督促工作落實(shí)不到位。一是未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊(duì)對(duì)康樂(lè)園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯(cuò)誤劃定康樂(lè)園老年公寓的消防安全重點(diǎn)單位等級(jí)的問(wèn)題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實(shí)。平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定工作,雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)》,但對(duì)如何申報(bào)、怎樣界定消防安全重點(diǎn)單位等級(jí)以及消防安全重點(diǎn)單位界定登記工作中,沒(méi)有明確市公安消防支隊(duì)與派出所、縣公安消防大隊(duì)之間如何無(wú)縫對(duì)接等要求。2013年以來(lái)多次開(kāi)展的養(yǎng)老院消防安全專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)目標(biāo)不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開(kāi)展消防安全專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)不力,指導(dǎo)檢查消防工作不實(shí)。一是對(duì)魯山縣公安局開(kāi)展的針對(duì)養(yǎng)老院火災(zāi)隱患排查治理工作,指導(dǎo)督促不得力。二是對(duì)消防安全重點(diǎn)單位界定工作指導(dǎo)不力。三是對(duì)魯山縣公安局及其消防大隊(duì)開(kāi)展的消防安全監(jiān)管工作疏于監(jiān)督檢查。
(6)河南省公安消防總隊(duì)對(duì)下級(jí)落實(shí)有關(guān)消防安全法律法規(guī)督促落實(shí)不到位。對(duì)平頂山市公安消防支隊(duì)的消防監(jiān)管工作指導(dǎo)不力,落實(shí)公安部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)彩鋼板建筑消防安全監(jiān)督管理的通知》(公消〔2012〕303號(hào))、“九九”消防平安行動(dòng)、重大火災(zāi)隱患專(zhuān)項(xiàng)整治、清剿火患戰(zhàn)役等消防專(zhuān)項(xiàng)檢查工作督促落實(shí)不到位。
4.地方國(guó)土、規(guī)劃、建設(shè)部門(mén)執(zhí)法監(jiān)督工作不力,履行職責(zé)不到位。
(1)魯山縣國(guó)土資源局監(jiān)督執(zhí)法不徹底。琴臺(tái)國(guó)土資源所為魯山縣國(guó)土資源局垂直管理機(jī)構(gòu),2013年,琴臺(tái)國(guó)土資源所巡查發(fā)現(xiàn)康樂(lè)園老年公寓未經(jīng)批準(zhǔn)違法占用耕地1066平方米用于建設(shè)彩鋼板房,除行政處罰10660元的決定得到落實(shí)執(zhí)行外,沒(méi)有依法采取有效措施繼續(xù)對(duì)非法占地行為予以糾正,導(dǎo)致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國(guó)土資源局對(duì)該所執(zhí)法監(jiān)督不到位的問(wèn)題失察。
(2)魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局落實(shí)法規(guī)政策不實(shí),督促指導(dǎo)執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)工作不到位。起火建筑自2013年開(kāi)工建設(shè)至事故發(fā)生,魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)未檢查并發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為。魯山縣城鄉(xiāng)規(guī)劃局作為執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)的管理部門(mén),對(duì)其日常巡查不力、監(jiān)督不到位的問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改,導(dǎo)致規(guī)劃區(qū)內(nèi)該違法建筑長(zhǎng)期存在。
(3)魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局執(zhí)法檢查不到位。起火建筑于2013年建設(shè)期間,城建監(jiān)察大隊(duì)從未發(fā)現(xiàn)其違法建設(shè)行為,查處違法建設(shè)工作有漏洞,檢查不到位。魯山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局作為城建監(jiān)察大隊(duì)的管理部門(mén),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改下屬單位工作不力的問(wèn)題。
5.地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實(shí)不到位。
(1)魯山縣琴臺(tái)街道辦事處貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)法規(guī)政策不到位,屬地監(jiān)管不力。對(duì)康樂(lè)園老年公寓的屬地監(jiān)管職責(zé)推諉扯皮、失控漏管,沒(méi)有履行屬地監(jiān)管職責(zé)。琴臺(tái)街道辦事處民政所貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)不到位,未落實(shí)縣民政部門(mén)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)真開(kāi)展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實(shí)國(guó)家民政、公安消防等法規(guī)政策不到位,履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)管工作不重視,未能有效督促指導(dǎo)民政、公安、消防、國(guó)土、規(guī)劃、住建等部門(mén)嚴(yán)格履行有關(guān)職責(zé),對(duì)相關(guān)部門(mén)執(zhí)法監(jiān)督檢查不到位、違規(guī)行政審批等情況未能及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)并予以糾正,消防安全專(zhuān)項(xiàng)治理工作不深入徹底,對(duì)康樂(lè)園老年公寓長(zhǎng)期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改等問(wèn)題失察。
(3)平頂山市政府督促指導(dǎo)下級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)貫徹落實(shí)國(guó)家及河南省民政、公安消防等法規(guī)政策不到位,督促指導(dǎo)安全工作不力。在落實(shí)國(guó)家和河南省民政、公安消防專(zhuān)項(xiàng)檢查、工作部署方面不扎實(shí),督促檢查不到位,對(duì)監(jiān)管部門(mén)專(zhuān)項(xiàng)檢查流于形式的問(wèn)題失察。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等安全監(jiān)督管理工作不重視。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,河南平頂山“5 25”特別重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)已采取措施人員(31人)。
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員(27人)。
(三)其他建議。
1.河南省政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查,認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。
2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查,由河南省紀(jì)委對(duì)平頂山市委主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行誡勉談話,要求其從“5 25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn),在安全生產(chǎn)中落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求,進(jìn)一步做好相關(guān)工作。
3.河南省政府主要負(fù)責(zé)同志約談平頂山市政府主要負(fù)責(zé)同志,要求其從“5 25”特別重大事故中吸取深刻教訓(xùn),進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。
4.對(duì)檢察機(jī)關(guān)已立案?jìng)刹槿藛T中的中共黨員和行政監(jiān)察對(duì)象,建議河南省紀(jì)委監(jiān)察廳跟進(jìn)掌握情況,待司法機(jī)關(guān)作出處理后,按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分(含檢察機(jī)關(guān)決定免予起訴人員)。
五、防范措施
(一)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任和政府部門(mén)安全監(jiān)管責(zé)任。
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓(xùn),牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線,建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系,落實(shí)屬地監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)責(zé)任體系“五級(jí)五覆蓋”。
要規(guī)范行業(yè)管理部門(mén)的安全監(jiān)管職責(zé),特別是涉及多個(gè)部門(mén)監(jiān)管的行業(yè)領(lǐng)域,按照“管行業(yè)必須管安全”的要求,明確、細(xì)化安全監(jiān)管職責(zé)分工,消除責(zé)任死角和盲區(qū)。
要督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。
(二)加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理。
河南省各級(jí)民政部門(mén)要落實(shí)《老年人權(quán)益保障法》等法律法規(guī)要求,指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立健全安全、消防等規(guī)章制度,做好老年人安全保障工作。要按照實(shí)施許可權(quán)限,建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)估制度,加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,及時(shí)糾正養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理中的違法違規(guī)行為。民政部門(mén)支配的福彩公益金補(bǔ)助民政服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目,要優(yōu)先支持安全設(shè)施建設(shè)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因變更或終止等原因暫停、終止服務(wù)的,民政部門(mén)應(yīng)當(dāng)督促養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定實(shí)施老年人安置方案,并及時(shí)為其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策扶持。
河南省要針對(duì)社會(huì)養(yǎng)老需求及現(xiàn)狀,加強(qiáng)對(duì)民辦養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的調(diào)查研究,完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理法規(guī),保障養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、安全發(fā)展。針對(duì)制約民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的用地難、融資難、稅費(fèi)減免難、用工難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合難及安全管理薄弱等突出問(wèn)題,要認(rèn)真研究,制定切實(shí)可行的政策制度,規(guī)范民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、提升安全管理水平。加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法和管理辦法等法規(guī)的宣傳培訓(xùn),督促指導(dǎo)民辦等各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依法依規(guī)建設(shè)、管理。
(四)加強(qiáng)消防安全日常監(jiān)督檢查。
河南省各級(jí)公安消防部門(mén)要依法履行對(duì)消防重點(diǎn)單位日常監(jiān)督檢查職責(zé),切實(shí)加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查工作,尤其對(duì)幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院等人員密集場(chǎng)所的消防安全隱患排查,要嚴(yán)格做到全覆蓋、零容忍。嚴(yán)肅查處消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收和消防安全檢查不合格的單位,提請(qǐng)政府堅(jiān)決拆除違規(guī)易燃建筑,推動(dòng)消防安全主體責(zé)任嚴(yán)格落實(shí)。
(五)嚴(yán)格養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場(chǎng)所的消防安全整治。
河南省各地區(qū)要定期組織開(kāi)展對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場(chǎng)所的安全隱患排查,對(duì)違規(guī)使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達(dá)不到耐火等級(jí)要求的,要嚴(yán)格按照《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB 50016-2014)、《養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB 50867-2013)等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),限期整改,確保建筑符合防火安全規(guī)定;對(duì)防火、用電等管理制度不健全、不符合規(guī)范的,無(wú)應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練不落實(shí)的,許可審批手續(xù)不全的,要堅(jiān)決予以整改。各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等人員密集場(chǎng)所要強(qiáng)化法律意識(shí),制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,切實(shí)落實(shí)安全管理主體責(zé)任。
(六)進(jìn)一步加大對(duì)違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)和失職瀆職行為的查處力度。
各地區(qū)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕20號(hào))的相關(guān)要求,建立安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)與公安機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)安全生產(chǎn)案情通報(bào)機(jī)制,建立事故整改措施落實(shí)情況評(píng)估制度,認(rèn)真組織評(píng)估工作,依法從嚴(yán)查處違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)和失職瀆職行為,落實(shí)“事故原因未查清不放過(guò),事故責(zé)任人未受到處理不放過(guò),事故責(zé)任人和相關(guān)人員沒(méi)有受到教育不放過(guò),未采取防范措施不放過(guò)”,切實(shí)吸取事故教訓(xùn),筑牢安全防線。