護理計劃格式范文

　　運用護理程序護理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫(yī)學術語。

　　一、首頁

　　首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態(tài)及護理體檢等。在記錄中應注意：

　　1．反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

　　2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

　　3．除必須了解的共性項目外，還應根據(jù)個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

　　二、計劃護理單

　　是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄。

　　1．護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

　　2．護理目標是制定計劃的指南和評價的依據(jù)。

　　3．護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

　　4．評價則是在實施護理過程中和護理后患者感覺及客觀檢查結果的記錄。  護理計劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。

　　三、病程記錄

　　護理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護理措施的反應。

　　病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

　　四、護理小結

　　護理小結是患者住院期的護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態(tài)，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理并發(fā)癥，護理經驗教訓和存在的問題等。

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