2016-2017年社保繳費基數(shù):廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷比例一覽表
2016-2017年廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷比例
根據(jù)《意見》,職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險將合二為一,統(tǒng)一籌資標準,共同提高待遇水平。
亮點1、2017年大病保險“全覆蓋”
《意見》的亮點之一,就是將大病保險的保障對象由城鄉(xiāng)居民參保人,擴大到全體職工。到2017年,廣東將建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度。
早在2013年,廣東省政府就印發(fā)了《開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》,明確大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。此次《意見》將全體職工參保人納入大病保險保障范圍,并提出整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策,統(tǒng)一籌資標準、待遇水平、招標承辦、服務(wù)管理和信息系統(tǒng),強調(diào)了各項醫(yī)療保障制度之間的銜接,以形成保障合力,共同發(fā)揮托底保障功能。
亮點2、保險支付比例不低于50%
“大病保險是以避免參保人發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標的。”省人社廳負責人告訴記者,參保人參加大病保險不需要另行繳費,參加基本醫(yī)療保險即可直接享受大病保險待遇。
在起付標準上,將根據(jù)個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定,不得高于當?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入。同時,大病保險年度最高支付限額原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍。
根據(jù)《意見》,全省大病保險的報銷比例不低于50%,并可按醫(yī)療費用高低,分段設(shè)置支付比例,醫(yī)療費用越高,支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,《意見》提出還將逐步提高大病支付比例,最大限度地減輕參保人醫(yī)療費用負擔。
而在籌資方面,大病保險資金可從基本醫(yī)療保險基金收入或基金結(jié)余中籌集,采取按年或按季劃撥、年度結(jié)算的方式,原則上為基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右,并隨基金收入和醫(yī)療費用變化情況進行合理調(diào)整。有條件的地區(qū),也可積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。
亮點3、“一站式”即時結(jié)算
為防范和緩解因病致貧、因病返貧問題,《意見》明確提出適當向困難群體傾斜,“對包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對象和低保對象等城鄉(xiāng)貧困人口實行傾斜性支付政策,大病保險起付標準降低50%,適當提高支付比例,不設(shè)年度最高支付限額�！�
即使困難人群報銷無上限,若經(jīng)大病保險支付后,自負費用仍有困難怎么辦?《意見》提出,“民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策”,并“鼓勵紅十字會、慈善總會等公益慈善組織和社會資本發(fā)展慈善救助事業(yè)”,同時也鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品,滿足群眾多樣化的健康需求。
值得注意的是,大病保險“二次報銷”與基本醫(yī)療保險一并實行“一站式”即時結(jié)算,通過推動基本醫(yī)保、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接,實現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享,參保人無需墊付費用再回當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷,這對于罹患大病的困難群體而言,無疑減輕了很大的負擔。
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醫(yī)療保險同其他類型的.保險一樣,也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險費,建立醫(yī)療保險基金;當被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后,由醫(yī)療保險機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。因此,醫(yī)療保險也具有保險的兩大職能:風險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移。即把個體身上的由疾病風險所致的經(jīng)濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員,用集中起來的醫(yī)療保險基金來補償由疾病所帶來的經(jīng)濟損失。
商業(yè)醫(yī)療保險可分為報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險。報銷型醫(yī)療保險是指患者在醫(yī)院里所花費的醫(yī)療費由保險公司來報銷,一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險。賠償型醫(yī)療保險是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病,由保險公司根據(jù)合同約定的金額來給付給患者治療及護理。一般分單項疾病保險與重大疾病保險。 上述兩類醫(yī)療險有相同點但又有不同點,相同點是患病才能獲得保險給付,不同點主要是:普通醫(yī)療險屬全類型即各類疾病都能獲得保險給付。專項醫(yī)療保險屬專項類即某項在保險合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險給付。保險公司推出的醫(yī)療保險常常會綜合上述兩大類保險的一部分來組合成。
津貼給付型簡而言之,津貼給付型醫(yī)療保險是保險公司按照合同規(guī)定的補貼標準,向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫(yī)療保險。理賠與實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關(guān),無須提供發(fā)票。醫(yī)療保險投保建議購買醫(yī)療保險首先要考慮的是報銷醫(yī)療費用的問題,其次才能考慮到因為住院所產(chǎn)生的損失補償問題,只有將基礎(chǔ)的保障夯實,在此基礎(chǔ)上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士,選擇醫(yī)療保險可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險。保險原理在保險學中,有一個關(guān)于“健康保險是否適用補償原則”的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險則不適用,其保險金的給付與實際損失無關(guān)。其設(shè)計原理實際是考慮被保險人在住院期間,因病假導致的工資損失,因此合同約定按住院天數(shù)給付補貼費用,它不考慮實際住院發(fā)生的費用,和實際經(jīng)濟損失無關(guān),屬于“定值保險”的一種。